事故經(jīng)過：2019年3月21日13時10分左右，揚州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)的中航寶勝海洋電纜工程項目101a號交聯(lián)立塔東北角16.5－19層處附著式升降腳手架下降作業(yè)時發(fā)生墜落，墜落過程中與交聯(lián)立塔底部的落地式腳手架相撞，造成7人死亡、4人受傷。

原因分析：

（一）直接原因

違規(guī)采用鋼絲繩替代爬架提升支座，人為拆除爬架所有防墜器防傾覆裝置，并拔掉同步控制裝置信號線，在架體鄰近吊點荷載增大，引起局部損壞時，架體失去超載保護和停機功能，產(chǎn)生連鎖反應，造成架體整體墜落，是事故發(fā)生的直接原因。作業(yè)人員違規(guī)在下降的架體上作業(yè)和在落地架上交叉作業(yè)是導致事故后果擴大的直接原因。

（二）間接原因

1.項目管理混亂。一是中航寶勝海洋工程電纜有限公司未認真履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)，管理職責，現(xiàn)場安全管理混亂；二是中建二局該項目安全員呂成程兼任施工員刪除爬架下降作業(yè)前檢查驗收表中監(jiān)理單位簽字欄；三是前海特辰備案項目經(jīng)理歐傳飛長期不在崗，南京特辰安全員劉生偉充當現(xiàn)場實際負責人，冒充項目經(jīng)理簽字，相關方未采取有效措施予以制止；四是項目部安全管理人員與勞務人員作業(yè)時間不一致，作業(yè)過程缺乏有效監(jiān)督。

2.違章指揮。一是南京特辰安全部負責人肖飛彪通過微信形式，指揮爬架施工人員拆除爬架部分防墜防傾覆裝置（實際已全部拆除），致使爬架失去防墜控制；二是中建二局項目部工程部經(jīng)理楊東、安全員呂成程違章指揮爬架分包單位與勞務分包單位人員在爬架和落地架上同時作業(yè)；三是在落地架未經(jīng)驗收合格的情況下，楊東違章指揮勞務分包單位人員上架從事外墻抹灰作業(yè)；四是在爬架下降過程中，楊東違章指揮勞務分包單位人員在爬架架體上從事墻洞修補作業(yè)。

3.工程項目存在掛靠、違法分包和架子工持假證等問題。一是南京特辰采用掛靠前海特辰資質(zhì)方式承攬爬架工程項目；二是前海特辰違法將勞務作業(yè)發(fā)包給不具備資質(zhì)的李彬個人承攬；三是爬架作業(yè)人員（李彬、廖俊紅、龔幸等4人）持有的架子工資格證書存在偽造情況。

4.工程監(jiān)理不到位。一是蘇維公司發(fā)現(xiàn)爬架在下降作業(yè)存在隱患的情況下，未采取有效措施予以制止；二是蘇維公司未按住建部有關危大工程檢查的相關要求檢查爬架項目；三是蘇維公司明知分包單位項目經(jīng)理長期不在崗和相關人員冒充項目經(jīng)理簽字的情況下，未跟蹤督促落實到位。

5.監(jiān)管責任落實不力。市住建局建筑施工安全管理方面存在工作基礎不牢固、隱患排查整治不徹底、安全風險化解不到位、危大工程管控不力，監(jiān)管責任履行不深入、不細致，沒有從嚴從實從細抓好建設工程安全監(jiān)管各項工作。

鑒于上述原因分析，調(diào)查組認定，該起事故因違章指揮、違章作業(yè)、管理混亂引起，交叉作業(yè)導致事故后果擴大。事故等級為“較大事故”，事故性質(zhì)為“生產(chǎn)安全責任事故”。

事故防范和整改措施

（一）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各相關單位要嚴格按照“一必須五到位”和“五落實五到位”的要求，強化企業(yè)安全管理。中航寶勝海洋電纜有限公司要組織施工總承包單位、專業(yè)分包單位、勞務分包單位以及監(jiān)理單位立即開展安全排查，全面了解施工管理現(xiàn)狀，建立健全安全管理制度；中建二局、前海特辰要對在建工程進行全面排查，堅決杜絕非法轉(zhuǎn)包、違法分包和資質(zhì)掛靠等行為，確保施工安全；蘇維公司要督促監(jiān)理人員認真履職，強化施工過程監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)并制止建設單位及施工單位在工程建設過程的非法違法行為，健全完善資料臺賬。

（二）切實落實安全監(jiān)管責任。市住建局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，切實加強對施工企業(yè)和施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，根據(jù)工程規(guī)模、施工進度，合理安排監(jiān)管力量，強化安全風險化解，加大危大工程管控力度，認真履行監(jiān)管責任，從嚴從實抓好建設工程安全監(jiān)管各項工作。指導和督促施工單位強化隱患排查整治，嚴厲打擊項目經(jīng)理不到崗履職和出借資質(zhì)、違法掛靠、轉(zhuǎn)包等行為，堅決遏制較大事故發(fā)生。

（三）切實落實安全生產(chǎn)屬地責任。揚州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會要深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，將近年來轄區(qū)發(fā)生的安全生產(chǎn)事故進行全面梳理，分析事故原因，落實監(jiān)管責任。要配齊配強安全監(jiān)管人員，認真履行安全監(jiān)管職責，注重加強對負有安全監(jiān)管職責部門履職情況的監(jiān)督檢查，確保監(jiān)督管理職責履職到位。