2019年2月28日中午12時(shí)左右，玉山縣巖瑞鎮(zhèn)江西三清水泥有限公司原料車(chē)間破碎機(jī)房員工嚴(yán)陽(yáng)發(fā)、李庭水從事原料破碎作業(yè)時(shí)，因操作不當(dāng)?shù)袈淞隙分校芷扑闄C(jī)及原料擠壓致死。

一、事故發(fā)生單位概況

      事故發(fā)生在江西三清水泥有限公司，該公司成立于2004年，位于江西省上饒市玉山縣巖瑞鎮(zhèn)巖州村，主要經(jīng)營(yíng)范圍為水泥熟料及水泥生產(chǎn)與銷(xiāo)售，注冊(cè)資本為8000萬(wàn)元，法人代表為姜貞國(guó)，生產(chǎn)許可證有效期至2020年12月30日，現(xiàn)有設(shè)備主要有錘式破碎機(jī)、反擊式破碎機(jī)、立式原料磨、回轉(zhuǎn)窯等，企業(yè)現(xiàn)有員工200余人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

      事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2019年2月28日上午，江西省三清水泥有限公司安全巡視員祝明康在廠里進(jìn)行安全巡查，一直到11時(shí)左右，情況正常，隨后，祝明康回廠里食堂吃中飯，吃完飯后繼續(xù)到廠區(qū)巡查，12時(shí)左右看到原料車(chē)間員工李庭水被卡在破碎機(jī)料斗上，上半身趴在料斗口，背部壓著一塊石頭，下半身在料斗里，另一名員工嚴(yán)陽(yáng)發(fā)已經(jīng)不見(jiàn)了，從料斗到料庫(kù)的傳送皮帶上有血跡，傳送帶下方有部分破碎的衣物及碎肉，而此時(shí)破碎機(jī)還在運(yùn)轉(zhuǎn)。祝明康于12時(shí)09分向廠里相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了報(bào)告，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的副總周悌松及生產(chǎn)部主任占龍翼到場(chǎng)后，立即通知電工斷電停止破碎機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，并撥打了120急救電話，同時(shí)組織人員用鋼絲繩將壓在李庭水背上的石塊吊出，將李庭水抬出料斗，120急救車(chē)趕到后，醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)李庭水已經(jīng)沒(méi)有生命體征。隨后，江西三清水泥有限公司通知了死者家屬并于12時(shí)30分左右電話報(bào)告龍琴村村支書(shū)（其中死者李庭水為龍琴村村民）、巖瑞鎮(zhèn)派出所所長(zhǎng)、巖瑞鎮(zhèn)黨委書(shū)記，巖瑞鎮(zhèn)派出所于13時(shí)左右到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行前期處置（以影像資料為據(jù)），經(jīng)調(diào)查取證，死者為嚴(yán)陽(yáng)發(fā)和李庭水，兩人因?yàn)樯a(chǎn)時(shí)不小心掉進(jìn)破碎機(jī)內(nèi)導(dǎo)致意外死亡。3月1日上午，應(yīng)急管理局派人趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查，初步認(rèn)為該起事故為生產(chǎn)安全事故。

網(wǎng)絡(luò)配圖

      事故救援及善后處理過(guò)程：縣應(yīng)急管理局于2月28日20時(shí)33分接到巖瑞鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)的電話及短信報(bào)告，告知28日中午12時(shí)左右?guī)r瑞鎮(zhèn)江西三清水泥有限公司原料車(chē)間發(fā)生一起死亡兩人事故，縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)要求巖瑞鎮(zhèn)立即向縣委辦、縣政府辦報(bào)告有關(guān)事項(xiàng)，并及時(shí)向縣委、縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)作出了匯報(bào)，縣政府分管副縣長(zhǎng)接報(bào)后批示：“要依法依規(guī)抓緊處理，舉一反三，分析原因，認(rèn)真排查，確保不再發(fā)生類(lèi)似事件”?？h應(yīng)急管理局按照縣委、縣政府及分管領(lǐng)導(dǎo)指示，及時(shí)將事故情況通報(bào)有關(guān)企業(yè)，督促各企業(yè)舉一反三，全面進(jìn)行安全排查，確保生產(chǎn)安全。

      巖瑞鎮(zhèn)接到企業(yè)報(bào)告后，成立了以鎮(zhèn)黨委書(shū)記樂(lè)訓(xùn)滿(mǎn)為組長(zhǎng)的“228”事故處理小組，事故處理小組于2月28日13時(shí)左右趕到現(xiàn)場(chǎng)，穩(wěn)控現(xiàn)場(chǎng)情況，劃定事故現(xiàn)場(chǎng)安全區(qū)，并組織人員對(duì)死者李庭水的遺體進(jìn)行安置，搜尋死者嚴(yán)陽(yáng)發(fā)的遺體，同時(shí)安排人員對(duì)死者家屬進(jìn)行安撫。在隨后賠償協(xié)商中，縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)按照有關(guān)法規(guī)要求，在事故賠償處理上積極參與，主動(dòng)協(xié)調(diào)三清水泥有限公司和兩名死者家屬之間的關(guān)系。死者李庭水家屬于2019年3月6日與江西三清水泥有限公司簽訂了賠償協(xié)議，死者嚴(yán)陽(yáng)發(fā)家屬于2019年3月8日與江西三清水泥有限公司簽訂了賠償協(xié)議。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

      該事故直接導(dǎo)致2人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失220萬(wàn)左右。死者嚴(yán)陽(yáng)發(fā)，居民身份證號(hào)碼362323195703213617，性別男，漢族，1957年3月21日出生，家住江西省玉山縣巖瑞鎮(zhèn)白石村白石弄37號(hào)。死者李庭水，居民身份證號(hào)碼362323196105015914，性別男，漢族，1961年5月1日出生，家住江西省玉山縣巖瑞鎮(zhèn)龍琴村王留圩14號(hào)。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

      經(jīng)調(diào)查組調(diào)查取證，認(rèn)定該事故為安全生產(chǎn)責(zé)任事故，造成事故的原因主要有以下3點(diǎn)：

1.企業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程不健全。江西三清水泥有限公司疏于安全管理，員工安全培訓(xùn)制度落實(shí)不到位，因死者李庭水到公司工作時(shí)間不長(zhǎng)，沒(méi)有及時(shí)對(duì)其進(jìn)行崗前培訓(xùn)，對(duì)兩名死者違反破碎機(jī)安全操作規(guī)程的行為未有效進(jìn)行監(jiān)管，在破碎機(jī)進(jìn)料口處未懸掛警示標(biāo)志及設(shè)備操作規(guī)程，存在嚴(yán)重的“三違”現(xiàn)象，導(dǎo)致事故的發(fā)生。這是“2.28”機(jī)械傷害致2人死亡事故發(fā)生的主要原因。

2.兩名死安全意識(shí)淡薄違章作業(yè)。死者李庭水、嚴(yán)陽(yáng)發(fā)不遵守破碎機(jī)操作規(guī)程，在未對(duì)破碎機(jī)實(shí)施斷電停止運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，進(jìn)行排除障礙作業(yè)，被機(jī)器及石塊擠壓致死。這是“2.28”機(jī)械傷害致2人死亡事故發(fā)生的直接原因。

3.企業(yè)對(duì)原料車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位。江西三清水泥有限公司安全生產(chǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人、原料車(chē)間負(fù)責(zé)人對(duì)原料車(chē)間日常生產(chǎn)監(jiān)管不到位，疏于車(chē)間管理，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)車(chē)間生產(chǎn)未能做到經(jīng)常性檢查，對(duì)員工違反操作規(guī)程的現(xiàn)象不能做到有效制止，未負(fù)到應(yīng)有的安全監(jiān)管責(zé)任。這是“2.28”機(jī)械傷害致2人死亡事故發(fā)生的間接原因。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1.江西三清水泥有限公司安全管理制度和操作規(guī)程不健全。未及時(shí)對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，對(duì)違反安全操作規(guī)程的行為未有效進(jìn)行監(jiān)管，在破碎機(jī)進(jìn)料口處未懸掛警示標(biāo)志及設(shè)備操作規(guī)程，導(dǎo)致事故的發(fā)生。對(duì)“2.28”機(jī)械傷害事故負(fù)有主要責(zé)任。

2.死者李庭水、嚴(yán)陽(yáng)發(fā)安全意識(shí)淡薄、違章操作，在未對(duì)破碎機(jī)實(shí)施斷電停止運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，在破碎機(jī)進(jìn)料口處進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)“2.28”機(jī)械傷害事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于李庭水、嚴(yán)陽(yáng)發(fā)在事故中已死亡，建議不予以追究。

3. 江西三清水泥有限公司安全生產(chǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人、原料車(chē)間負(fù)責(zé)人對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)車(chē)間生產(chǎn)未能做到經(jīng)常性檢查，對(duì)員工違反操作規(guī)程的現(xiàn)象不能做到有效制止，未負(fù)到應(yīng)有的安全監(jiān)管責(zé)任， 對(duì)“2.28”機(jī)械傷害事故負(fù)有一定責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)江西三清水泥有限公司“2.28”機(jī)械傷害事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.要強(qiáng)化安全意識(shí)。要加強(qiáng)對(duì)員工的安全培訓(xùn)，大力整治“三違”現(xiàn)象，壓實(shí)企業(yè)各部門(mén)的安全責(zé)任，對(duì)出現(xiàn)的“三違”，要按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，徹底杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

2.要建立健全安全管理制度。要按照隱患分級(jí)分類(lèi)治理的要求，在各危險(xiǎn)點(diǎn)設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)牌，在主要設(shè)備機(jī)械邊上懸掛安全操作規(guī)程，確保各項(xiàng)安全制度有效落實(shí)。

3.要加強(qiáng)車(chē)間安全管理。要落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度，確實(shí)做到管生產(chǎn)必須管安全，車(chē)間負(fù)責(zé)人作為本車(chē)間安全生產(chǎn)的直接負(fù)責(zé)人，要做到時(shí)時(shí)想安全、事事想安全，本著安全無(wú)小事的態(tài)度，做到對(duì)公司負(fù)責(zé)，對(duì)員工的生命負(fù)責(zé)。

4.要開(kāi)展安全隱患大排查。要對(duì)企業(yè)各部位安全設(shè)施設(shè)備進(jìn)行全面檢查檢修，落實(shí)安全防范措施，特別是對(duì)容易發(fā)生危險(xiǎn)的重點(diǎn)部位要落實(shí)專(zhuān)人定期巡查，確保安全生產(chǎn)。