2018年1月26日14時27分，攸縣來炭里礦業(yè)有限公司柏樹屋煤礦(以下簡稱:柏樹屋煤礦)發(fā)生頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失83萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)，湘潭監(jiān)察分局會同攸縣人民政府組成了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由湘潭監(jiān)察分局、攸縣人民政府、安監(jiān)局、煤炭產(chǎn)業(yè)服務中心、公安局、總工會派人組成，并邀請株洲市安監(jiān)局和攸縣監(jiān)察委派員參加。同時聘請有關專家進行了事故技術鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關事故責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠柏樹屋煤礦概況。柏樹屋煤礦位于攸縣黃豐橋鎮(zhèn)寶寧村，始建于1991年，1992年投產(chǎn)，2007年與原出水沖煤礦整合，并于2010年12月通過了竣工驗收，核定生產(chǎn)能力6萬噸/年，2016年11月通過環(huán)節(jié)改造設計，核定生產(chǎn)能力9萬t/a。

柏樹屋煤礦為鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，證照齊全有效。董事長李鐵明，礦長劉三洪，總工程師湯其伏，生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍，安全副礦長曾呂江，通風副礦長劉宗海，防治水副礦長庾武云，機電副礦長王志全。聘請采掘、地測、機電3名專業(yè)技術人員，配備5名瓦斯檢查員和7名安全員等特種作業(yè)人員。

2017年12月14日,該礦經(jīng)過攸縣人民政府批準恢復生產(chǎn)，按照攸縣煤炭產(chǎn)業(yè)服務中心審查同意的“一礦一策”方案進行采掘部署。

㈡礦井開采技術條件。礦井水文地質條件為中等類型，屬低瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。含煤地層為二疊系龍?zhí)督M上段，共含可采煤層4層(15、17、18、19煤層)，煤層均為急傾斜煤層，煤層傾角70°～82°。煤層直接頂板為粉砂巖、砂質泥巖，薄層狀，水平層理，厚0～23.46m，平均7.47m，穩(wěn)定性較差，較易冒落，屬Ⅰ～Ⅱ級頂板；直接底板為中細粒砂巖，中厚～厚層狀，泥質、硅質膠結，具收斂型斜層理，厚3.4～20m，平均為11.41m，底板較平穩(wěn)。

㈢礦井開采現(xiàn)狀。礦井采用斜井多水平開拓，設有主斜井和風井。礦井劃分為三個水平，一水平為±0m水平、二水平為-250m水平、三水平為-500m水平，一水平已采完，現(xiàn)生產(chǎn)水平為二水平，二水平-200m區(qū)段以上已基本采完，三水平還未進行設計。

二水平布置三個采區(qū)，21、22、23采區(qū)，21采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)；22采區(qū)為接替采區(qū)，23采區(qū)尚未布置。

21采區(qū)布置21(19)1東運輸巷維修作業(yè)。

22采區(qū)布置9個掘進工作面分班交替作業(yè)，分別是-200m區(qū)段北石門內(nèi)15煤東、西工作面、17煤東、西工作面、-250m水平北石門內(nèi)15煤東、西工作面、15煤探煤上山、17煤西工作面、-250m北回風石門工作面。

㈣礦井各系統(tǒng)現(xiàn)狀

通風系統(tǒng)：中央并列式通風，主斜井進風，風井回風，風井裝備2臺FBCZ-6-№15/45型軸流式通風機，一臺工作，一臺備用。

供電系統(tǒng)：礦井采用雙回路供電，一路電源取自岳南線35/10kV；另一電源取自岳昭線35/10kV變電所。兩趟10kV高壓電纜下井至±0m中央變電房，供二水平各區(qū)段用電。

提升運輸：主斜井安裝一臺JK2.5×2P型提升機，±0m水平暗斜井安裝一臺JKB2.0×1.5P型提升機。

排水系統(tǒng)：采用二級排水，在±0m和-250m水平分別設置水泵房。

安全避險系統(tǒng)：礦井安裝了安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，建立了壓風自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡系統(tǒng)和臨時緊急避險硐室。

㈤事故地點概況。事故地點位于-250m水平21采區(qū)21(19)1東運輸巷，距通風上山23.9m處。該巷道于2015年施工，采用木支護，沿19煤層布置。19煤厚度0.1～3.5m，平均1.3m，煤層傾角70°～82°。直接頂板為粉砂巖、砂質泥巖，薄層狀，水平層理；直接底板為中細粒砂巖，中厚～厚層狀，泥質、硅質膠結，具收斂型斜層理。

21(19)1東運輸巷巷道全長180m，沿煤層掘上山與-200m水平21(19)1東回風巷貫通，形成了21(19)1東工作面，2016年12月該工作面回采至距通風上山40m處停止，并于2017年1月在21(19)1東運輸巷距通風上山4m處設置了柵欄。

2018年1月15日,礦長劉三洪組織生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍、安全副礦長曾呂江、總工程師湯其伏、通風副礦長劉宗海召開專題會議，決定對21(19)1東工作面40m的煤柱進行回采。1月17日由通風副礦長劉宗海組織胡桂榮、朱智勇三人一起拆除柵欄，排放瓦斯，然后開始維修作業(yè)。

維修作業(yè)前，21(19)1東運輸巷柵欄以內(nèi)巷道采用木柱橫梁支護頂煤，支架腐爛，失修嚴重，局部巷道頂煤冒落，煤礦制定了維修安全技術措施，措施規(guī)定計劃修理工程量40m，凈高1.8m，上寬1.6m，下寬2.2m，采用梯形棚支護；要求施工期間必須有帶班礦領導和安全員現(xiàn)場跟班進行指導，維修作業(yè)時要有專人觀察頂板。但該維修安全技術措施未明確梯形棚支護材質、規(guī)格和棚距，總工程師湯其伏在審批措施時也未到過現(xiàn)場查看。

至事故發(fā)生時該巷道已維修了21m，采用木柱橫梁對巷道頂部進行支護，未按安全技術措施規(guī)定采用梯形棚支護。安全副礦長曾呂江、生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍分別于1月23日和25日到現(xiàn)場檢查，均未發(fā)現(xiàn)或指出問題。

二、事故經(jīng)過及應急處置

㈠事故發(fā)生經(jīng)過。1月26日上午11時，由帶班礦領導劉宗海組織召開了中班進班會。具體工作安排：-200m區(qū)段北石門17煤西掘進工作面何三華班4人；北石門15煤西掘進工作面王世能班3人；北石門15煤東掘進工作面石紹改班3人；-250m水平南石門21(19)1東運輸巷修理曾兵發(fā)班3人；北石門15煤西平巷掘進工作面歐道春班3人；北回風石門掘進工作面白先成班3人；運輸6人、安全員胡桂榮和曾冬祥、瓦斯檢查員張付新、定額員譚亞卒、帶班礦領導劉宗海。當班下井人數(shù)合計30人。

1月26日11時30分，維修隊曾兵發(fā)(2017年12月10日簽訂勞動合同)、劉瑞高、陳相桂一同下井，到-250m水平南石門21(19)1工作面東運輸巷進行巷道維修作業(yè)，12時30分左右到達維修地點。班長曾兵發(fā)負責在維修地點拆換支架，劉瑞高、陳相桂負責出煤、矸，搬運材料。隨后安全員曾冬祥來到作業(yè)地點檢查，曾冬祥發(fā)現(xiàn)頂板來壓，并有1處斷梁，曾冬祥當面向正準備維修的曾兵發(fā)告知了現(xiàn)場情況，要求曾兵發(fā)必須先采用臨時支護，加固并確認安全后才可以進行維修作業(yè)。曾兵發(fā)在安全檢查記錄本上簽字后，曾冬祥離開到其它地點檢查，未向帶班礦領導劉宗海匯報(劉宗海當時在-200m水平巡查)。曾冬祥離開后，曾兵發(fā)3人開始作業(yè)，在維修過程中出煤和矸石各1礦車，并在在巷道頂部支好一根木橫梁。

14時左右，垱頭支護材料用完，曾兵發(fā)安排劉瑞高、陳相桂把煤矸推出去，把支護材料運進來。當時曾兵發(fā)在沒有進行臨時支護的情況下準備維修下一架支護。劉瑞高、陳相桂一起把煤、矸推運到-250m水平南石門后，就去車場搬運材料。14時27分，劉瑞高、陳相桂搬運材料到距維修作業(yè)地點30m處，聽到維修點響了一聲，立即趕過去，發(fā)現(xiàn)維修點頂部煤層垮落了2～3礦車煤矸，曾兵發(fā)被垮落的煤矸埋住。

㈡事故報告情況。1月26日14時30分，礦長劉三洪接到井下現(xiàn)場作業(yè)人員陳相桂的電話報告，隨即下井參與救援，從井下出來后于15時51分向黃豐橋鎮(zhèn)安監(jiān)站報告，16時17分黃豐橋鎮(zhèn)安監(jiān)站向攸縣安監(jiān)局報告，16時34分縣安監(jiān)局向湘潭監(jiān)察分局報告事故情況。

㈢應急處置情況。劉瑞高、陳相桂發(fā)現(xiàn)曾兵發(fā)被煤矸埋住，劉瑞高立即進行搶救，陳相桂馬上向礦調(diào)度室報告事故情況，并通知-200m和-250m回風石門作業(yè)人員來參加搶救。然后，陳相桂和劉瑞高繼續(xù)搶救，不久，安全員曾冬祥趕到，三人一起把垮落在曾兵發(fā)身上的煤矸扒開，將曾兵發(fā)從煤矸中拉出。緊接著，得到事故信息的帶班礦領導劉宗海等人也趕到現(xiàn)場，大家將曾兵發(fā)抬到風筒出風口處，檢查發(fā)現(xiàn)曾兵發(fā)的頭部左邊受傷，但還有氣息，安全員曾冬祥立即對他進行了人工呼吸，10分鐘后，曾兵發(fā)停止了心跳。

14時30分，礦長劉三洪(當班值班礦長兼調(diào)度員)接到井下陳相桂的電話后，帶領安全副礦長曾呂江、生產(chǎn)副礦長肖發(fā)萍下井趕往現(xiàn)場參加搶救，總工程師湯其伏在調(diào)度室負責指揮協(xié)調(diào)。15時30分，調(diào)度室接到安全副礦長曾呂江的電話報告，說曾兵發(fā)已死亡。17時，曾兵發(fā)被運送出井，隨后用救護車送往黃豐橋中心衛(wèi)生院，醫(yī)院確認死亡。

㈣善后處理情況。事故發(fā)生后，柏樹屋煤礦啟動應急救援預案，成立救援指揮部，專設事故善后處置小組開展善后處理工作，賠償工作于1月29日全部結束，礦區(qū)穩(wěn)定。

三、事故原因和性質

㈠直接原因。

巷道年久失修，支護腐朽，頂部煤矸極具冒落危險性；作業(yè)人員在未采取臨時支護并加固相鄰支架的情況下，違章冒險拆除老支架，導致事故發(fā)生。

㈡間接原因

1.安全管理不到位。礦井隱患排查和礦領導帶班流于形式，巷道維修無礦領導和安全員現(xiàn)場跟班盯守，無專人觀察頂板，未及時發(fā)現(xiàn)消除事故地點的事故隱患；未按維修安全技術措施組織施工，措施要求維修地點采用梯形棚支護，實際采用雙層木橫梁支護。

2.技術管理不到位。巷道維修安全技術措施針對性不強，沒有明確巷道梯形棚支護材質、規(guī)格和棚距；針對維修地點頂煤破碎、巷道斷面及壓力變化情況，沒有補充針對性的安全技術措施。

3.安全教育培訓不到位。安全生產(chǎn)管理人員隱患辨識能力差，不能及時發(fā)現(xiàn)和處置現(xiàn)場安全隱患；作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＤ芰θ?。

4.勞動組織不合理。安排入礦時間不長且安全意識差的工人從事巷道維修作業(yè)。

㈢事故性質。經(jīng)調(diào)查認定，此次事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

㈠免于追究責任人員

曾兵發(fā)，班長。在未采取臨時支護并加固相鄰支架的情況下，違章冒險拆除老支架，導致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。

㈡建議給予黨紀、政紀處分和行政處罰的人員

1.曾冬祥，安全員，負責-250m水平3個工作面(包括當班事故地點)安全檢查。檢查維修地點時發(fā)現(xiàn)頂板來壓，存在支護斷梁的隱患，未及時向帶班礦領導匯報，未按維修