宜章縣漿水榮福煤炭有限公司榮福煤礦“3·28”較大頂板事故調(diào)查報(bào)告

2017年3月28日12時(shí)51分，郴州市宜章縣漿水榮福煤炭有限公司榮福煤礦(以下簡(jiǎn)稱“榮福煤礦”)發(fā)生較大頂板事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失669.8萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)，湖南煤礦安全監(jiān)察局會(huì)同郴州市人民政府組成了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由湖南煤礦安全監(jiān)察局、郴州市人民政府、郴州監(jiān)察分局、郴州市監(jiān)察局、安監(jiān)局、公安局、總工會(huì)和宜章縣人民政府派人組成，并邀請(qǐng)郴州市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)專家進(jìn)行了事故技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察，調(diào)查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查明了事故瞞報(bào)情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

㈠榮福煤礦概況。榮福煤礦位于郴州市宜章縣漿水鄉(xiāng)漿水村境內(nèi)，原為廣東省梅田礦務(wù)局三礦，1999年破產(chǎn)移交給宜章縣人民政府。2000年底改制為宜章縣榮福煤礦。2013年底更名為宜章縣漿水榮福煤炭有限公司榮福煤礦。共有股東10人，股本金3500萬元，其中王勇軍出資1240萬元、占35.43%，黃生學(xué)出資773.2萬元、占22.09%；黃費(fèi)建出資370萬元、占10.57%；黃生紅出資198.5萬元、占5.67%；李其中出資140萬元、占4.00%；黃永紅出資117萬元、占3.34%；黃光明出資106.75萬元、占3.05%；黃樹平出資90萬元、占2.57%；黃大陸出資46.5萬元、占1.33%；其它散股出資418.05萬元、占11.95%。在冊(cè)從業(yè)人員238人。

王勇軍任董事長(zhǎng)，因其他原因不在煤礦負(fù)責(zé)具體事務(wù)，委托股東黃費(fèi)建履行董事長(zhǎng)職責(zé)；黃永紅任礦長(zhǎng)兼法定代表人，曾志輝任總工程師，黃攀科任安全副礦長(zhǎng)，彭道方任生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，黃劍任防突副礦長(zhǎng)，楊新華任機(jī)電副礦長(zhǎng)。股東黃生學(xué)負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理工作；股東黃光明負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸工作；股東黃生紅負(fù)責(zé)采購(gòu)工作；股東黃大陸負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)銷售工作；股東黃樹平和李其中沒有參與煤礦生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

礦井核定生產(chǎn)能力9萬t/a，證照均在有效期內(nèi)，但安全生產(chǎn)許可證于2016年12月20日因存在重大事故隱患，被湖南煤礦安全監(jiān)察局郴州監(jiān)察分局暫扣，至事故發(fā)生時(shí)尚未返還。

煤礦正常生產(chǎn)作業(yè)采用“三·八”作業(yè)制：晚班0:00～8:00 ；早班8:00～16:00；中班16:00～24:00。

㈡礦井開采情況。礦井含煤6層，主采12-2煤層，煤層傾角44°，煤層平均厚度5.37m，以粉末狀結(jié)構(gòu)為主，賦存較穩(wěn)定。直接頂以粉砂巖為主，次為粉砂質(zhì)泥巖和砂巖，粉砂質(zhì)泥巖較松軟，易風(fēng)化破碎，老頂為中～細(xì)石英砂巖。底板一般為中～細(xì)石英砂巖，部分為粉砂質(zhì)泥巖，厚度薄，以偽底出現(xiàn)。

礦井采用斜井開拓方式，共有主、副斜井和南、北風(fēng)井及專用排水井等5個(gè)井筒。分南北兩翼開采，劃分為四個(gè)水平，第一水平+120m，第二水平+50m，第三水平±0m，第四水平-50m。第一、二、三水平已采完，目前開采-50m水平，布置有49123回采工作面、45124回采工作面、42124回采工作面。采煤方法采用水平分層采煤，全部垮落法管理頂板，遠(yuǎn)距離爆破落煤。

礦井采用兩翼對(duì)角式通風(fēng)方式，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法。總進(jìn)風(fēng)量為2967m3/min，總回風(fēng)量為3180m3/min。

礦井屬煤與瓦斯突出礦井，絕對(duì)瓦斯涌出量為4.232m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量為33.246m3/t。12-2煤層無煤塵爆炸危險(xiǎn)性，屬自燃煤層，發(fā)火周期為4～6個(gè)月。水文地質(zhì)條件屬簡(jiǎn)單類型。

礦井采用雙回路供電。建立了地面瓦斯抽放系統(tǒng)。裝備了安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救和通訊聯(lián)絡(luò)六大系統(tǒng)。但人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主機(jī)于2017年1月初因故障，送廠家維修，至事故發(fā)生時(shí)仍未修復(fù)好，不能運(yùn)行。

㈢防滅火管理。榮福煤礦在地面井口附近建有240m3消防水池，安裝φ54mm主管路經(jīng)由副斜井井筒延接至各水平，再用φ25mm支管路延接至各采區(qū)和工作面。

榮福煤礦沒有編制礦井防滅火專項(xiàng)設(shè)計(jì)。礦井編制了預(yù)埋50mm管路向煤層及采空區(qū)注水及鉆孔注水的防滅火措施，但沒有落實(shí)。

㈣煤礦建設(shè)情況。榮福煤礦為規(guī)劃升級(jí)擴(kuò)能礦井，由9萬t/a擴(kuò)能到15萬t/a。沒有按規(guī)定申報(bào)技術(shù)改造初步設(shè)計(jì)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)。

㈤違法生產(chǎn)情況。榮福煤礦于2016年8月24日被宜章縣人民政府責(zé)令停產(chǎn)整頓以來，一直未經(jīng)驗(yàn)收合格，解除停產(chǎn)整頓。特別是2016年12月20日被暫扣安全生產(chǎn)許可證后，仍違法組織生產(chǎn)，其中49123回采工作面至2017年1月8日煤礦春節(jié)放假時(shí)已回采57m。

按照郴州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、湖南煤礦安全監(jiān)察局郴州監(jiān)察分局《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)春節(jié)后煤(石墨)礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)有關(guān)工作的通知》(郴安監(jiān)字〔2017〕5號(hào))要求，該礦不得進(jìn)行井下采掘作業(yè)。

2017年2月5日煤礦開工，至2月14日，煤礦進(jìn)行新工人招收和職工健康檢查，準(zhǔn)備復(fù)工。因“兩會(huì)”召開，煤礦再次放假。3月15日煤礦召開全體大股東會(huì)議，經(jīng)股東大會(huì)研究，礦長(zhǎng)黃永紅決定，煤礦于3月16日起恢復(fù)井下生產(chǎn)、維修作業(yè)。共安排了3個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，其中綜采隊(duì)在45采區(qū)-50石門掘進(jìn)采煤。維修隊(duì)在42采區(qū)清理維修。采三隊(duì)在49采區(qū)清理維修，3月25日，進(jìn)入49123回采工作面(-15m標(biāo)高煤巷)維修，至28日晚班該巷共修理13m。3月24日，榮福煤礦擅自啟封火工用品，并于24日、25日分3次共領(lǐng)用炸藥288kg，雷管600發(fā)，用于違法生產(chǎn)。至事故發(fā)生時(shí)，違法出煤377.1t。

㈥事故地點(diǎn)概況。事故發(fā)生在-50m水平49123回采工作面(-15m標(biāo)高煤巷)距迎頭3～4m處。

1.49123回采工作面情況。49123回采工作面位于井田南翼，開采標(biāo)高為±0～-50m。南端為井田邊界，北為47采區(qū)邊界，下部為49124工作面(-20m煤巷，未布置)。設(shè)計(jì)走向長(zhǎng)140m，采高5m，平均煤厚4.5m，煤層傾角65o，頂板為細(xì)粒砂巖，厚度0.8～1.2m，底板為砂巖，厚度6m。

49采區(qū)-10m區(qū)段平巷以上于2016年10月中旬已全部回采結(jié)束。停采位置設(shè)置了一個(gè)木垛，外設(shè)木板密閉。10月28日開始在-20m～-10m的煤上山中部往北開門布置49123回采工作面(-15m標(biāo)高煤巷)，掘進(jìn)到52m處時(shí)掘煤上山與-10m預(yù)留的煤平巷貫通，形成此巷北翼回風(fēng)系統(tǒng)，再往北掘進(jìn)22m停掘，共計(jì)74m。49123回采工作面(-15m標(biāo)高煤巷)于2016年12月3日開始回采，至2017年1月8日已回采57m。

49123回采工作面-15m標(biāo)高煤巷采用11#工字鋼架梯形棚支護(hù)，頂梁長(zhǎng)1.4m，棚腿長(zhǎng)2m，采用手推車運(yùn)輸煤炭，使用YBT-11型局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。

2016年11月28日，榮福煤礦編制了《宜章縣漿水榮福煤礦49123回采工作面作業(yè)規(guī)程》，總工曾志輝組織相關(guān)人員進(jìn)行了會(huì)審，礦長(zhǎng)黃永紅批準(zhǔn)，于2016年12月2日?qǐng)?zhí)行。由采三隊(duì)負(fù)責(zé)。該隊(duì)13人中有12參加了作業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)和考試。作業(yè)規(guī)程沒有明確采煤方法和采煤期限，實(shí)際上采用國(guó)家明令禁止的巷道式放頂煤的采煤方法。

2017年2月12日，榮福煤礦編制了《49采區(qū)-15北煤平巷、-15～-10通風(fēng)煤上山及3號(hào)鉆場(chǎng)-20見煤點(diǎn)～-15煤上山維修安全技術(shù)措施》，由礦長(zhǎng)黃永紅批準(zhǔn)，并組織49123工作面作業(yè)人員學(xué)習(xí)、貫徹。

2.49采區(qū)防滅火情況。49采區(qū)-10m區(qū)段平巷以上回采完畢后，未按要求在45天內(nèi)進(jìn)行永久性封閉，只是在巷道兩端設(shè)置木垛護(hù)巷及簡(jiǎn)易木板密閉措施，形成采空區(qū)兩道漏風(fēng)通道，引起采空區(qū)殘余煤矸自燃。

同時(shí)在±0m水平底板巖巷布置了5個(gè)注水鉆孔，由采三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)黃永軍負(fù)責(zé)定期向采空區(qū)注水。但因巷道有淋水，影響作業(yè)，作業(yè)人員隨意關(guān)閉注水閥門。通風(fēng)部門曾向礦長(zhǎng)黃永紅反映，安全副礦長(zhǎng)黃攀科在日常檢查中多次發(fā)現(xiàn)，均未采取措施，制止隨意關(guān)閉注水閥門的行為。

㈦安全監(jiān)督管理情況

1.宜章縣安監(jiān)局。宜章縣安監(jiān)局2016年由煤炭行業(yè)基礎(chǔ)管理組負(fù)責(zé)榮福煤礦的日常安全監(jiān)管工作。組長(zhǎng)為張經(jīng)盛(副局長(zhǎng)，2017年2月按宜章縣有關(guān)規(guī)定已離開副局長(zhǎng)崗位)，李志剛為榮福煤礦監(jiān)管聯(lián)系人。2017年2月宜章縣安監(jiān)局分兩個(gè)片組對(duì)煤礦進(jìn)行監(jiān)管，其中第二組負(fù)責(zé)榮福煤礦日常安全監(jiān)管工作。組長(zhǎng)為黃教文，歐陽忱為榮福煤礦監(jiān)管聯(lián)系人。

2016年8月11日，宜章縣安監(jiān)局對(duì)榮福煤礦下達(dá)了停產(chǎn)整頓的行政處罰決定書。8月24日，宜章縣人民政府下達(dá)了縣長(zhǎng)督辦卡，要求榮福煤礦立即停產(chǎn)整頓。宜章縣安監(jiān)局沒有按規(guī)定通報(bào)公安、電力等部門(單位)，要求控制其火工品供應(yīng)、限制供電。

2016年8月至12月，宜章縣安監(jiān)局共對(duì)榮福煤礦監(jiān)管并下達(dá)執(zhí)法文書8批次。其中，9月22日，宜章縣安監(jiān)局在檢查中發(fā)現(xiàn)榮福煤礦違法組織生產(chǎn)，未對(duì)其違法組織生產(chǎn)的行為進(jìn)行行政處罰。

2016年12月27日，宜章縣安委辦向漿水鄉(xiāng)人民政府轉(zhuǎn)發(fā)了《湖南煤礦安全監(jiān)察局郴州監(jiān)察分局關(guān)于加強(qiáng)督辦煤礦重大事故隱患治理的函》，同時(shí)宜章縣安監(jiān)局對(duì)漿水鄉(xiāng)安監(jiān)站、榮福煤礦下達(dá)了《關(guān)于繼續(xù)對(duì)漿水鄉(xiāng)榮福煤礦責(zé)令停產(chǎn)整改的通知》，責(zé)令榮福煤礦停產(chǎn)到位。

2017年1月，宜章縣人民政府下達(dá)了《關(guān)于春節(jié)放假和“兩會(huì)”期間封存或收繳礦山企業(yè)火工產(chǎn)品的函》。漿水鄉(xiāng)派出所于1月底將榮福煤礦火工用品進(jìn)行封存，2月23日、3月23日，兩次到礦檢查時(shí)，火工用品封條均完整。

2.漿水鄉(xiāng)人民政府。漿水鄉(xiāng)人民政府對(duì)榮福煤礦實(shí)行屬地管理。漿水鄉(xiāng)安監(jiān)站負(fù)責(zé)漿水鄉(xiāng)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作。2016年6月至12月，漿水鄉(xiāng)安監(jiān)站對(duì)榮福煤礦實(shí)行下井安全檢查，共對(duì)該礦的安全隱患下達(dá)執(zhí)法文書共12批。

2016年12月22日，宜章縣人民政府下達(dá)了《關(guān)于明確宜章縣煤礦安全生產(chǎn)駐礦盯守領(lǐng)導(dǎo)及監(jiān)管責(zé)任人的通知》(宜政辦函〔2016〕131號(hào))要求：“縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)督促檢查到位；縣級(jí)監(jiān)管人員巡查檢查到位；鄉(xiāng)鎮(zhèn)派人24小時(shí)駐礦盯守到位。”

2017年2月10日，漿水鄉(xiāng)人民政府任命鄉(xiāng)黨委委員、副鄉(xiāng)長(zhǎng)周海華為榮福煤礦駐礦領(lǐng)導(dǎo)，鄧海洋、彭小兵、黃細(xì)路為駐礦干部。3月21日，鄉(xiāng)安監(jiān)站到榮福煤礦突擊下井檢查，未發(fā)現(xiàn)有生產(chǎn)情況。3月23日，漿水鄉(xiāng)召開會(huì)議，將榮福煤礦駐礦盯守人員調(diào)整為鄧海洋、黃細(xì)路。駐礦盯守人員從3月17日起每天只到礦簽到，但隨后就離開該礦。

二、事故發(fā)生與搶救經(jīng)過

㈠事故發(fā)生經(jīng)過。3月28日八點(diǎn)班(早班)，榮福煤礦由總工程師曾志輝下井帶班，當(dāng)班共27人下井作業(yè)。其中安全大檢查9名管理人員(包括帶班礦領(lǐng)導(dǎo)曾志輝)，綜采隊(duì)45124工作面5人，維修隊(duì)42124工作面4人，采三隊(duì)49123工作面5人，探放水及運(yùn)輸工3人，機(jī)修工1人。

采三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)黃永軍安排值班長(zhǎng)兼安全員、瓦檢員賀長(zhǎng)華和葉雄金、雷愛國(guó)、雷勝云、歐前進(jìn)等5人負(fù)責(zé)49123工作面(-15m標(biāo)高煤平巷)維修，更換受壓折彎變形的工字鋼支架。賀長(zhǎng)華和雷勝云負(fù)責(zé)當(dāng)頭維修作業(yè)，雷愛國(guó)、葉雄金負(fù)責(zé)運(yùn)送材料和裝運(yùn)煤矸，歐前進(jìn)負(fù)責(zé)在-50m水平49采區(qū)溜煤眼放煤。

8時(shí)，賀長(zhǎng)華等5人下井。8時(shí)30分，歐前進(jìn)到達(dá)-50m水平49采區(qū)溜煤眼處，其他4人進(jìn)入49123回采工作面(-15m標(biāo)高煤平巷)作業(yè)。

9時(shí)，總工程師曾志輝、通風(fēng)技術(shù)員唐和平及采三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)黃永軍到49采區(qū)檢查。先檢查了±0m、-5m回風(fēng)巷，沒有發(fā)現(xiàn)有異常情況，-5m回風(fēng)巷CO傳感器沒有報(bào)警。然后就到49123回采工作面(-15m標(biāo)高煤平巷)檢查。唐和平用便攜式氣體檢測(cè)儀檢查當(dāng)頭，甲烷濃度為0.2%，CO濃度為0，迎頭1座櫨(2m)鋼棚支護(hù)完好，抬櫨支護(hù)未變形，第2座櫨(3～4m)抬櫨受壓嚴(yán)重，棚梁、棚腿已斷，金屬棚梁彎曲變形。賀長(zhǎng)華和雷勝云就地休息，雷愛國(guó)、葉雄金正在運(yùn)送坑木。當(dāng)即要求賀長(zhǎng)華等人先更換抬櫨，替換彎曲變形的金屬棚梁，離開該工作面。10時(shí)，唐和平和黃永軍升井。曾志輝就去45采區(qū)檢查。

13時(shí)，在-50m運(yùn)輸巷放煤的歐前進(jìn)發(fā)現(xiàn)葉雄金、雷愛國(guó)兩名灼傷人員相互攙扶著來到-50m 水平49采區(qū)溜煤眼處，并對(duì)他說“發(fā)生事故了，快打電話，我們被燒傷了，賀長(zhǎng)華未出來，快去看看”，歐前進(jìn)立即爬上事故地點(diǎn)去查看情況，在49123工作面(-15m標(biāo)高煤平巷)開門處發(fā)現(xiàn)受傷的雷勝云，再往前尋找，因賀長(zhǎng)華被垮落的煤堆掩埋，也沒有找到。歐前進(jìn)想清理煤矸救人，但由于煤堆溫度高不能靠近施救。13時(shí)15分，歐前進(jìn)返回-50m大巷向礦調(diào)度室匯報(bào)了事故情況，之后就跑到臨近的45124工作面，請(qǐng)?jiān)搮^(qū)域的綜采隊(duì)作業(yè)人員一起去搶救。隨后綜采隊(duì)作業(yè)人員一起趕往事故地點(diǎn)參與救援。

㈡應(yīng)急處置情況。13時(shí)15分，礦調(diào)度室調(diào)度員唐雙同接到事故求救電話后，立即向礦領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。生產(chǎn)副礦長(zhǎng)彭道方帶人井下現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)，礦長(zhǎng)黃永紅負(fù)責(zé)救治傷員，其他人員協(xié)助。負(fù)傷的雷愛國(guó)、葉雄金、雷勝云在其他工人的幫助下先后于13時(shí)35分、14時(shí)自行出井，隨后被送往湘南學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行救治。