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關于+541B6西運輸巷 “1·18”氣體熏人事故案例分析

關于+541B6西運輸巷 “1·18”氣體熏人事故案例分析
   一、事故經過:
   2011年1月18日17:30分左右,調度員羅鵬接到了東一+541B4+6工作面綜采一隊班繼業(yè)準備超前預爆破的電話請示,請調度員羅鵬通知相關人員撤離,17:40分跟班副隊長馬歡樂再次給調度員羅鵬打電話請示能否實施超前預爆破,得到批準后(經調查調度員羅鵬沒有通知到掘進三隊人員撤離回風區(qū)域),班長班繼業(yè)和師國平在+541B6東巷口進行設崗警戒,馬歡樂在+541B4巷口進行設崗警戒,待清點完本區(qū)隊人數(shù)后,放炮員孫衛(wèi)紅在17:43分左右完成了工作面第一次爆破(架間5個孔)。爆破完成后班繼業(yè)與帶班副隊長馬歡樂、放炮員孫衛(wèi)紅、瓦檢員朱佑才進入到工作面南巷聯(lián)線超前預爆21組的2、5、8號孔,所有人員仍在+541B4巷口設警戒,放炮員孫衛(wèi)紅在17:45分左右完成了第二次聯(lián)線爆破。爆破后班長班繼業(yè)清點人數(shù)后,綜采一隊下班。
   在綜采超前預爆破期間,+541B6西運輸巷掘進三隊跟班副隊長翁發(fā)來和維修工王超一同由內向外推礦車,準備還借綜采一隊的電焊機,在推車到B6西運輸巷大概200米的位置,王超聞到有炮煙味就問翁發(fā)來是怎么回事,翁發(fā)來就說可能是綜采爆破了,兩人繼續(xù)推車100米左右時,炮煙越來越大,翁發(fā)來突然暈倒在地上,王超就捂住鼻子將翁發(fā)來扶起,大概往回走了十幾米,翁發(fā)來倒在了地上,此時王超返回工作面在+541 B3西瓦斯抽放巷口遇見綜掘機司機唐坤華,并由唐坤華進工作面叫人,王超在18:05分向調度室進行了匯報。此時唐坤華從工作面叫來唐吉本(西一+541B6皮帶司機)、陳新茂(西一+541石門皮帶司機)三人趕到距離+541B6西皮帶機頭60米左右,發(fā)現(xiàn)了翁發(fā)來正站靠在皮帶H架上說想吐,三人將翁發(fā)來輪流背到+541東一石門風門處后,18:27分,與中班接班人員共同將翁發(fā)來送至地面進行救治。
   二、事故原因:
   直接原因:
   綜采放炮后回風流中有毒有害氣體導致此處作業(yè)的職工翁發(fā)來中毒。
   間接原因:
   1、通風部門對區(qū)域通風系統(tǒng)改造后,沒有及時書面通知生產區(qū)隊,綜采一隊和掘進三隊也沒有及時制定對通風系統(tǒng)改造后的進回風生產系統(tǒng)的安全措施,并進行貫徹學習。
   2、綜采工作面放炮撤人環(huán)節(jié)中,工作流程的執(zhí)行工作出現(xiàn)偏差,調度員未通知掘三隊在西一+541B3瓦斯抽放巷的作業(yè)人員及時撤至安全地點。
   3、綜采一隊對神新總調發(fā)【2010】7號令執(zhí)行不到位,對能進入工作面回風區(qū)域通道的警戒線設置不到位,同時放炮警戒牌缺失不能對人員進行提示。
   4、綜采一隊對礦發(fā)【2010】200號文,關于綜采工作面超前預爆管理規(guī)定學習不到位,導致管理人員、作業(yè)人員對放炮要求不了解,致使放炮管理規(guī)定在現(xiàn)場的執(zhí)行和落實上出現(xiàn)了偏差。
   5、綜采一隊放炮設崗位置不合理,區(qū)域通風系統(tǒng)改造后,作業(yè)規(guī)程中沒有對放炮管理中撤人、警戒程序等措施進行補充完善。
   6、綜采一隊作業(yè)規(guī)程復審環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞,職能部門對復審內容流于形式,審核意見沒有根據(jù)現(xiàn)場實際情況進行要求。采區(qū)技術負責人對規(guī)程中復審意見不重視,沒有結合現(xiàn)場實際情況及時修改和補充作業(yè)規(guī)程,未及時貫徹職工學習復審意見。
   7、掘進三隊作業(yè)人員對自身所在巷道的相對位置不熟悉,導致掘三隊人員在距東一+541石門還有60米處沒有選擇正確的避災路線。
   8、掘進三隊作業(yè)人員自?;ケR庾R差,發(fā)現(xiàn)綜采工作面爆破的炮煙后,沒有采取任何措施而是繼續(xù)推礦車前行。
   9、掘進三隊作業(yè)人員在遇到炮煙后不會使用自救器進行自救,自保意識差。
   三、吸取教訓及防范措施
   1、礦井區(qū)域通風系統(tǒng)進行改造前,通風隊及時編制通風系統(tǒng)調整方案并報職能部門和礦領導審批,并將審批后的通風線路調整方案下發(fā)基層單位,加強人員對通風線路和避災線路的重新掌握、學習。
   2、此次事故充分暴露出各單位在學習貫徹公司和礦有關規(guī)定要求上流于形式,沒有認真吸取經驗教訓,要求各單位干部職工要認真吸取此次事故教訓,舉一反三,深刻反思,切實把安全工作擺在首位。
   3、綜采工作面將當天超前預爆破的時間,在早調會上進行通知,相關部門對當天工作進行提前安排,加強超前預爆破期間人員撤離及超前預爆破前人員的清點工作。
   4、綜采工作面作業(yè)規(guī)程復審時,對職能部門提出的補充要求需修改完畢后再次報送相關部門再次復審后,才可報送下一個職能部門進行復審。
   5、綜采工作面根據(jù)神新總調發(fā)【2010】7號令和礦發(fā)【2010】200號文對放炮區(qū)域設施進行再次完善。
   6、綜采工作面超前預爆破必須嚴格按照“一炮三檢”、“三人連鎖”的放炮制度進行爆破。
   7、各單位技術主管負責人和技術員對作業(yè)規(guī)程中放炮位置、警戒位置、警戒負責人進行詳細補充,并組織區(qū)隊所有人員進行學習、考試。
   8、施工隊作業(yè)人員對自救器的使用掌握不到位,通風隊從2011年1月20日起,組織專業(yè)人員對各單位自救器使用進行培訓、考核。要求井下每一個作業(yè)人員都要熟悉并進行試戴,最終達到井下作業(yè)人員都能熟悉和掌握三種自救器的正確使用方法。
   9、各職能部門對礦重點管控的工作,利用本部門公示牌板在會議室公示,并時刻提醒重點管控的工作。
   10、生產辦對井下在用巷道標識工作提出方案,使井下作業(yè)人員了解自身在巷道中的相對位置。
   11、生產指揮中心對人員定位系統(tǒng)進行完善,及時增加井下讀卡器的設置,進一步完善人員定位系統(tǒng)的緊急呼叫功能。
   12、針對井下作業(yè)人員對現(xiàn)場急救措施、急救方式、急救方法不熟悉,不到位,關于自救、互救工作,由經營辦組織邀請醫(yī)護人員對井下作業(yè)人員針對發(fā)生不同的事故如何進行搶救工作進行培訓。
   13、近期組織各單位對工作面急救箱進行自查,重點檢查急救用品是否完好,作業(yè)人員是否會使用急救用品等,并定期組織開展自查、培訓工作,由本安辦負責地面礦燈房備用一套急救箱,并確保急救設施齊全有效。
   14、各單位黨、政領導要將此次事故當作本區(qū)隊的安全教材來處理,高度重視此次事故的學習、討論工作,提高職工的事故防范意識。