貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責(zé)任公司松河煤礦“3·30”運輸事故調(diào)查報告

2018年3月30日07時08分，貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責(zé)任公司松河煤礦(以下簡稱松河煤礦)采一區(qū)采11172采面發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失104萬元。

事故發(fā)生后，松河煤礦按規(guī)定上報了該起事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，立即成立了由貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局牽頭，盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察委、能源局、公安局、總工會等單位參加的松河煤礦“3·30”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請盤州市人民檢察院對事故開展調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦基本情況

松河煤礦是由貴州盤江精煤股份有限責(zé)任公司、貴州首鋼產(chǎn)業(yè)投資有限公司、貴州產(chǎn)業(yè)投資(集團)有限責(zé)任公司、貴州黔桂發(fā)電有限責(zé)任公司、南京鋼鐵聯(lián)合有限公司五家企業(yè)共同投資組建的國有股份制企業(yè)，五家企業(yè)的股比分別為35%：35%：10%：10%：10%。

礦區(qū)面積32.65平方公里，可采儲量2.2億噸，設(shè)計生產(chǎn)能力240萬噸/年，服務(wù)年限60年，屬煤與瓦斯突出礦井，全礦井含可采及局部可采煤層共18層，煤層傾角25～35°，自燃傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸性。水文地質(zhì)條件屬中等類型。礦井采用斜井+平硐開拓方式，雙回路供電，分區(qū)抽出式通風(fēng)，走向長壁后退式綜合機械化開采，放炮和綜掘機掘進(jìn)，U型棚和錨網(wǎng)索支護(hù)，帶式輸送機作為主運輸。松河煤礦有采一區(qū)和采三區(qū)兩個采區(qū)。事故發(fā)生在采一區(qū)11172采面。

采一區(qū)劃分為一個水平開采，水平標(biāo)高+1400m，主斜井擔(dān)負(fù)運煤、進(jìn)風(fēng)和行人，副斜井擔(dān)負(fù)提升物料，回風(fēng)斜井擔(dān)負(fù)回風(fēng)。采一區(qū)布置有2個采煤工作面和3個開拓掘進(jìn)工作面，分別是11172綜采工作面(處于末采準(zhǔn)備回收階段)，11174綜采工作面，112運煤斜巷、112運輸石門、112專用回風(fēng)石門。

松河煤礦由公司(礦)、采區(qū)、隊三級管理。黨委書記、董事長、法定代表人李開澤，負(fù)責(zé)董事會、黨的建設(shè)工作；總經(jīng)理余兆星，負(fù)責(zé)安全、生產(chǎn)、經(jīng)營全面工作；黨委副書記、紀(jì)委書記于洪元，負(fù)責(zé)宣傳、紀(jì)委、工會、共青團管理工作；常務(wù)副總經(jīng)理杜世恒，負(fù)責(zé)計劃管理、物資供應(yīng)、洗選加工等；副總經(jīng)理魯書林，負(fù)責(zé)生產(chǎn)及生產(chǎn)準(zhǔn)備、組織協(xié)調(diào)、采煤工作面安裝回收、頂板管理等，分管采一區(qū)、采三區(qū)；總工程師張光輝，負(fù)責(zé)技術(shù)管理、“一通三防”、地測、防治水、應(yīng)急救援、打鉆抽采；副總經(jīng)理何豐，負(fù)責(zé)機電運輸工作；副總經(jīng)理鐘林，負(fù)責(zé)安全監(jiān)督、安全管理、礦山救護(hù)、職工教育培訓(xùn)工作。

松河煤礦下設(shè)安全檢查科，共有專職安全管理人員49人。安全檢查科管理人員有：安全副總工程師兼安全檢查科科長唐虎；黨支部書記寧洪峰；技術(shù)副科長周學(xué)榮；副科級安檢員孫思信；“一通三防”副科長黃軍；采掘副科長雷興功；地面安全副科長于會生；培訓(xùn)中心副科長任晉平。

松河煤礦成立有以總經(jīng)理、黨委書記為組長，副總經(jīng)理為副組長，安全檢查科等區(qū)科主要負(fù)責(zé)人為成員的職工安全培訓(xùn)組織管理機構(gòu)，并制定了《松河公司職工安全培訓(xùn)管理辦法》。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在培訓(xùn)中心。安全培訓(xùn)職責(zé)分工：公司黨政主要負(fù)責(zé)人為安全教育培訓(xùn)工作第一責(zé)任人；分管安全教育培訓(xùn)的副總經(jīng)理具體負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作的開展和落實；設(shè)置黨支部的區(qū)科，黨支部書記為本區(qū)科安全教育培訓(xùn)工作第一責(zé)任人；隊長為本隊組的安全教育培訓(xùn)工作第一責(zé)任人。

松河煤礦成立有以總經(jīng)理、黨委書記為組長，副總經(jīng)理為副組長，各區(qū)科主要負(fù)責(zé)人為成員的“三違”管理領(lǐng)導(dǎo)小組。“三違”管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在安全檢查科，由安全檢查科科長任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。

松河煤礦采一區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子分工：采一區(qū)黨支部書記朱兆偉，負(fù)責(zé)采一區(qū)安全教育培訓(xùn)管理工作；副區(qū)長(主持工作)姜永順，負(fù)責(zé)采一區(qū)全面管理工作；副區(qū)長景小鍵，負(fù)責(zé)采一區(qū)技術(shù)管理工作；副區(qū)長李蘇貴，負(fù)責(zé)采一區(qū)機電和運輸管理工作；副區(qū)長李道云，負(fù)責(zé)采一區(qū)采煤管理工作；副區(qū)長王德穩(wěn)，負(fù)責(zé)采一區(qū)掘進(jìn)管理工作。2018年3月20日，采煤副區(qū)長李道云到盤江精煤公司參加脫產(chǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)期間工作由副區(qū)長王德穩(wěn)負(fù)責(zé)。

(二)事故區(qū)域情況

11172采面位于采一區(qū)110軌道石門東翼，該面為采一區(qū)17#煤層地段。煤層厚7.89m，17#煤層自燃發(fā)火傾向性為自燃煤層。采面設(shè)計走向長度510m，斜長180m。采煤方法為走向長壁后退式綜合機械化采煤，采空區(qū)頂板管理為全部跨落法，采面共安設(shè)支架115個,支架型號為ZY6400-16/34。刮板運輸機型號為SGZ800/800。采面中部由于有構(gòu)造坡度不一致，采用2臺采煤機分上下段回采，作業(yè)規(guī)程中未對使用2臺采煤機編制有針對性的安全技術(shù)措施，采煤機型號分別為：MG2×400/930-AWD和MG2×300/700-WD。采面于2016年11月5日開始回采，截止事故發(fā)生時，采面已回采497.6m，剩余2.4m，現(xiàn)采面頂板已鋪設(shè)10根鋼絲繩，進(jìn)行回收前的準(zhǔn)備工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年3月29日23時，采煤一隊零點班在點名室由跟班隊長王安彪和班長聶選華組織召開班前會，主要工作安排就是到11172綜采工作面從60#架往上用上段采煤機正常采煤，當(dāng)班參加班前會17人，實際入井16人。工作分工為：采煤機司機2人，看護(hù)電纜1人，支架工4 人，采面刮板運輸機司機1 人，運輸巷刮板運輸機司機1人，開乳化泵工2人，班長帶3人在機尾，跟班隊長跟采煤機。死者胡云昌是支架工，當(dāng)班主要工作是輔助拉架。30日凌晨1時左右，全班人員到達(dá)11172采面，先在機尾111#到115#架人工擴幫，然后用采面上段的采煤機從60#架采到機尾110#架，人員在機尾附近清除浮煤。下段采煤機位于16-25#架未移動。跟班隊長王安彪從采面走至下段采煤機處，發(fā)現(xiàn)此處煤堆積已漫出電纜架外，王安彪就用工作面喊話器，讓班長聶選華安排人下來處理。聶選華就安排胡云昌去清煤。王安彪同下來的胡云昌一起清支架間的浮煤，王安彪看到支架間的浮煤快清完了就往機頭走，胡云昌打開采面擋煤防護(hù)網(wǎng)清理電纜架上浮煤，當(dāng)王安彪走到7#架處就聽到后面有人“哎呦”喊了兩聲，回頭就看到有燈光在刮板運輸機里，王安彪就到11#架處打刮板運輸機作業(yè)信號，刮板運輸機司機就停止了刮板運輸機運行，此時胡云昌已被拉在14#和15#架中間，橫著身體側(cè)趴在刮板運輸機里，頭朝向人行道，多處擠壓受傷。

(二)搶險救援經(jīng)過及善后情況

2018年3月30日07時08分，事故發(fā)生后，王安彪一邊向采一區(qū)調(diào)度室匯報，一邊組織人員將受傷的胡云昌運送出井，送往盤江總醫(yī)院，胡云昌因傷勢嚴(yán)重，經(jīng)搶救無效死亡。善后工作按相關(guān)要求進(jìn)行了妥善處理。

(三)事故發(fā)生時間

經(jīng)調(diào)查取證，確認(rèn)事故發(fā)生時間為2018年3月30日07時08分。

(四)事故報告經(jīng)過

事故發(fā)生后，3月30日08時51分，松河煤礦將傷亡事故書面報告到雞場坪安監(jiān)站；09時10分，將傷亡事故書面報告到盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局信息中心。各部門接到事故報告后按程序進(jìn)行了上報。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員掉入采面運行的刮板運輸機內(nèi)，從采煤機下面拉過受傷致死。

(二)間接原因

1、采面刮板運輸機運行期間職工擅自進(jìn)入，違章作業(yè)。

2、機電運輸及現(xiàn)場安全管理不到位，職工違章作業(yè)無人制止。

3、對職工安全教育培訓(xùn)不到位，職工自主保安意識不強。

(三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。

五、對事故單位及責(zé)任人的處理建議

(一)對事故責(zé)任人的處理建議

1、胡云昌，松河煤礦采煤一隊職工。違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2、王安彪，松河煤礦采煤一隊跟班隊長?，F(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

3、趙云勇，松河煤礦采煤一隊隊長，對本隊組的現(xiàn)場“三違”管理和安全教育培訓(xùn)工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。

4、姜永順，中共黨員，松河煤礦采一區(qū)副區(qū)長，主持采一區(qū)全面工作。對采一區(qū)開展“三違”管理工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

5、朱兆偉，中共黨員，松河煤礦采一區(qū)黨支部書記，負(fù)責(zé)采一區(qū)安全教育培訓(xùn)管理工作。未認(rèn)真督促采一區(qū)安全教育培訓(xùn)管理工作，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

6、唐虎，中共黨員，松河煤礦安全副總工程師兼安全檢查科科長。未認(rèn)真檢查本單位“三違”管理和安全教育培訓(xùn)工作落實情況，對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。

7、鐘林，中共黨員，松河煤礦副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全監(jiān)督、管理和職工教育培訓(xùn)工作。未認(rèn)真督促安全管理和職工教育培訓(xùn)工作，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

8、何豐，中共黨員，松河煤礦機電副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)機電運輸管理工作。未認(rèn)真督促檢查機電運輸安全管理工作，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。