2019年7月28日13時01分，旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司(以下簡稱厚信煤業(yè))11031采煤工作面采止線以西2#立眼發(fā)生較大瓦斯爆炸事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失404萬元。

事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部副部長、國家煤監(jiān)局局長黃玉治作出重要批示，國家煤監(jiān)局派出工作組趕赴現(xiàn)場指導應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。省政府常務(wù)副省長王寧、副省長楊洪波分別作出批示，要求全力搶救人員，有序善后，并核查事故原因，嚴肅追責。廣元市委、市政府分管領(lǐng)導，旺蒼縣委、縣政府主要領(lǐng)導，四川煤監(jiān)局和省應(yīng)急管理廳有關(guān)領(lǐng)導率領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事故煤礦指導搶險救援工作。

7月29日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)等規(guī)定，四川煤監(jiān)局會同省應(yīng)急管理廳，四川煤監(jiān)局川北分局，廣元市應(yīng)急管理局、公安局、總工會、人社局等部門，成立了旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司“7?28”較大事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請廣元市紀委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、責任組、技術(shù)組和應(yīng)急評估組，并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

厚信煤業(yè)位于廣元市旺蒼縣福慶鄉(xiāng)紅光村境內(nèi)，有限責任公司，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力9萬噸/年。礦井證照齊全。采礦許可證證號：C5100002009061120022917，有效期：2018年12月25日至2020年2月21日；安全生產(chǎn)許可證證號：(川)MK安許證字〔2017〕5108211848B，有效期：2017年12月19日至2020年12月18日；統(tǒng)一社會信用代碼：91510821779822007X，有效期：長期。

礦井采用平硐開拓，布置兩個井筒，+1043m主平硐作為進風井，+1217m回風平硐作為回風井。開采標高為+1500m～+950m，單一煤層，即石炭煤層，煤層厚度為0.20m～1.20m，平均厚度0.65m。石炭煤層賦存于二疊系上統(tǒng)吳家坪組(P2w)下部，走向呈近東西方向，煤層傾角從西向東變緩，西翼煤層傾角45°～61°，東翼煤層傾角15°～22°。煤種為無煙煤。經(jīng)鑒定煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。低瓦斯礦井，2018年度瓦斯等級鑒定結(jié)果：絕對瓦斯涌出量1.707m3/min，相對瓦斯涌出量8.16m3/t。中等水文地質(zhì)類型，水害危險性等級為較危險(Ⅲ級)，平硐自流排水。

礦井通風方式為中央分列式，通風方法為抽出式，兩臺主要通風機型號均為FBCZ-4-№13A，一臺運行，一臺備用，配套電機功率55kW。礦井總進風量為1627m3/min，總回風量為1710m3/min(2019年7月20日測風數(shù)據(jù))；總回風瓦斯?jié)舛葹?.11%～0.16%(2019年7月27日瓦斯檢查日報表數(shù)據(jù))。

礦井采用雙回路10kV電源供電，入井電壓10kV，井下建有中央變電所和一采區(qū)變電所。批準的作業(yè)區(qū)域安裝有KJ101N型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ280J型井下人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和SOC8000型有線調(diào)度通信系統(tǒng)，未安裝應(yīng)急廣播系統(tǒng)。

(二)公司及礦井管理結(jié)構(gòu)

厚信煤業(yè)法定代表人、業(yè)主徐武平，全面負責生產(chǎn)經(jīng)營管理；礦長李方友，負責煤礦井下安全生產(chǎn)工作，其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證已于2019年6月5日到期；副礦長王良軍，分管煤礦生產(chǎn)工作；副礦長何華金，分管煤礦安全工作(7月2日，業(yè)主徐武平口頭任命，無任命文件)；副礦長吳興盛，分管煤礦機電工作；總工程師王松柏，負責煤礦技術(shù)管理和“一通三防”工作(7月2日，業(yè)主徐武平口頭任命，無任命文件)，2019年7月25日離職。礦井登記的5名專業(yè)技術(shù)人員中4人為掛名，實際未到崗履職，通風技術(shù)員由業(yè)主徐武平兼任。礦井設(shè)有安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、機電科、通風科、調(diào)度室和采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊、通風隊等安全管理機構(gòu)，但均未配備安全管理人員，礦級領(lǐng)導直接管理到班組，存在以包代管現(xiàn)象。礦井實際僅配備3名持證瓦斯檢查工(其中1人為調(diào)度值班員，未從事瓦斯檢查作業(yè))，2名持證爆破工，無安全檢查工。

(三)事故發(fā)生前采掘作業(yè)情況

2019年5月25日，旺蒼縣應(yīng)急管理局以《關(guān)于旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司調(diào)整掘進工作面的批復》(旺應(yīng)急〔2019〕26號)文件批復該礦的采掘工作面為：1104采煤工作面、11031采煤工作面、+1150m東翼回風巷掘進工作面、+1217m東翼探煤巷掘進工作面、+1043m東翼運輸大巷接替掘進工作面、+1043m東翼通風行人及溜煤上山掘進工作面。

2019年6月4日至5日，四川煤監(jiān)局川北分局對厚信煤業(yè)進行安全監(jiān)察時，因該礦存在“采掘工程平面圖與實際不符，在用巷道凈斷面不能滿足行人需要，11031采煤工作面上安全出口垮塌”等違法行為，依法作出了“責令立即停止1104采煤工作面和11031采煤工作面采煤作業(yè)，限60日內(nèi)改正”等現(xiàn)場處理決定(川煤安監(jiān)川北處〔2019〕10605號)，并于6月12日依法暫扣了該礦安全生產(chǎn)許可證(川煤安監(jiān)川北罰〔2019〕10605號)。6月14日，旺蒼縣應(yīng)急管理局在厚信煤業(yè)上報的《+1150m東回風巷維修安全技術(shù)措施》上簽字同意按該措施進行維修作業(yè)。7月3日，厚信煤業(yè)上報《關(guān)于對1104采煤工作面和11031采煤工作面進行維修》(旺厚煤司〔2019〕25號)文件向旺蒼縣應(yīng)急管理局申請；同日，旺蒼縣應(yīng)急管理局簽字同意該申請，并簽署嚴禁從事采煤作業(yè)要求。

2019年7月2日，徐武平組織召開礦級領(lǐng)導班子調(diào)整任命會議時，安排布置1104采煤工作面和11031采煤工作面的維修作業(yè)，要求在維修的時候能夠出煤炭就出點煤炭。7月2日會議過后，李玉生班組(事故班組)在11031采煤工作面采止線以西采煤作業(yè)點進行采煤作業(yè)，其中，7月10日、7月14-16日、7月18-19日共6天因全礦停產(chǎn)未入井作業(yè)，其他時間均在作業(yè)。

至事故發(fā)生前，厚信煤業(yè)井下布置有2個采煤作業(yè)點(11031采煤工作面煤柱回收點、11031采煤工作面采止線以西采煤作業(yè)點)和1個掘進工作面(+1043m東翼運輸大巷接替掘進工作面)以及4個巷道維修作業(yè)點(1104采煤工作面、+1043m～+1217m通風上山、+1150m東翼回風巷兩段巷道維修作業(yè)點)。

(四)事故區(qū)域基本情況

事故區(qū)域位于11031采煤工作面采止線(一采區(qū)軌道上山)以西。在+1043m西煤層運輸平巷內(nèi)，距軌道下山車場(二石門)16m位置開始順煤層傾向向上共布置了4個采煤立眼(煤層平均厚度0.65m，傾角61°，立眼寬約3m，采高約1.3m，木點柱支護)，立眼間距20-28m，相鄰立眼之間有橫巷聯(lián)通。其中，1#立眼10m以上的煤炭已采，2#立眼已經(jīng)施工35m左右，3#立眼長度與2#立眼基本一致，4#立眼施工長度約15m，并在1#立眼與2#立眼之間布置有一個通風行人立眼。

通風情況：在+1043m西煤層運輸平巷安設(shè)有一臺YBT42-2型礦用隔爆軸流式局部通風機(功率5.5kW)，風筒直徑為400mm。風筒經(jīng)通風行人立眼往上布置到一橫巷，然后分風供2#立眼、3#立眼和4#立眼。

(五)民用爆炸物品領(lǐng)用情況

厚信煤業(yè)2019年共申請購買民用爆炸物品1次。6月4日出入庫登記簿顯示：庫存炸藥1224公斤、雷管1700發(fā)。6月23日至7月15日，發(fā)放民用爆炸物品18次，均由保管員郭金貴簽字發(fā)放，爆破員楊權(quán)、向全宗二人簽字領(lǐng)取，結(jié)存炸藥24公斤、雷管400發(fā)。無每班使用后剩余炸藥、雷管退庫記錄。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月28日早班，厚信煤業(yè)共28人入井，副礦長王良軍入井帶班。其中，李玉生班組7人(李玉生、劉加勇、李美賢李俊賢、蔡光虎、李成洪、李勇)到11031采煤工作面采止線以西的采煤作業(yè)點作業(yè)，劉金德(無瓦斯檢查工操作資格證)跟班檢查瓦斯。

7時30分，當班作業(yè)人員陸續(xù)入井。劉加勇、李美賢到3#立眼掘進連通4#立眼的第二個橫巷，李俊賢、蔡光虎到2#立眼采煤，李勇負責在平巷內(nèi)裝車。李玉生和李成洪在地面準備支護材料后，于9時05分入井，負責在4#立眼內(nèi)打設(shè)木支柱。

9時51分，安裝在+1043m西煤層運輸平巷的局部通風機因礦井供電故障而停止運轉(zhuǎn)。10時30分，裝車工李勇發(fā)現(xiàn)來電了，遂開啟了局部通風機。

蔡光虎和李俊賢在2#立眼上部采煤過程中，發(fā)現(xiàn)立眼上口被大塊煤矸堵塞，煤炭無法下溜。于是蔡光虎將藏在井下的一條二級煤礦乳化炸藥(安裝一發(fā)毫秒延期電雷管)放到2#立眼上口煤矸中間準備用爆破的方法疏通立眼。劉金德檢查了2#立眼堵塞處瓦斯?jié)舛葹?.2%，未檢查附近環(huán)境瓦斯?jié)舛?。檢查完瓦斯后，李俊賢和劉金德2人便躲在3#立眼與4#立眼之間已貫通的一橫巷內(nèi)躲炮。13時01分，由蔡光虎負責在3#立眼二橫巷巷口處起爆，爆破時引發(fā)了瓦斯爆炸。爆炸導致蔡光虎和在3#立眼向4#立眼方向掘進二橫巷的劉加勇、李美賢當場死亡，在4#立眼作業(yè)的李玉生(班長)、李成洪被沖擊波沖倒跌至立眼下口。

事故發(fā)生時，在2#立眼下口裝煤的李勇聽到一聲巨響，突然粉塵很大，什么都看不清楚，便立即向外跑(發(fā)現(xiàn)局部通風風筒被埋壓，便停了局部通風機)，到軌道上山下車場打電話向礦長李方友匯報。李方友接到事故信息后，立即向同在調(diào)度室的業(yè)主徐武平匯報，徐武平立即安排李方友帶領(lǐng)人員入井救援。

(二)事故報告情況

事故發(fā)生后，煤礦未按規(guī)定及時報告當?shù)卣?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全 煤礦安全網(wǎng) 中國煤礦安全生產(chǎn)網(wǎng)">煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門。福慶鄉(xiāng)黨委書記溫存光在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道上聽到厚信煤業(yè)可能發(fā)生了事故的消息后，立即安排副鄉(xiāng)長段遠剛到礦核實。段遠剛7月28日15時52分到礦了解事故情況后，于16時18分報告旺蒼縣應(yīng)急管理局及縣領(lǐng)導。旺蒼縣應(yīng)急管理局接報后，于16時45分報告了四川煤監(jiān)局川北分局、廣元市應(yīng)急管理局，并通過相關(guān)部門逐級上報至國家煤監(jiān)局。

(三)應(yīng)急處置情況

1.企業(yè)自救情況。礦長李方友與機電副礦長吳興盛第一時間入井救援，發(fā)現(xiàn)+1043m西煤層運輸平巷局部通風機未運轉(zhuǎn)，風筒全部毀壞，便安排向全宗班組人員找來風筒，沿3#立眼敷設(shè)，接了三節(jié)風筒后啟動了局部通風機。李方友一邊將風筒口對著自己面部吹風，一邊上行，在3#立眼與4#立眼之間的一橫巷處找到1#遇難者蔡光虎和傷者劉金德、李俊賢。隨即，李方友與其他參與救援人員將3人救至+1043m西煤層運輸平巷，將1#遇難者放在平巷中的礦車內(nèi)，用機車將2名傷員運送出井。隨后，李方友再次組織人員入井施救，后接地面電話通知停止施救，撤離出井，等待專業(yè)救護隊救援。

2.政府組織救援情況。廣元市、旺蒼縣政府接到報告后立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案，市、縣領(lǐng)導率應(yīng)急、公安等部門迅速趕往事故現(xiàn)場。廣元市應(yīng)急管理局于17時01分調(diào)動廣元市安全生產(chǎn)應(yīng)急救援支隊和川煤集團廣旺公司救護大隊兩支專業(yè)礦山救護隊前往救援；成立了以縣長為總指揮的現(xiàn)場搶險救援指揮部，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、搶險救援、傷員救治、善后處理、輿情導向、后勤保障等6個專業(yè)組；四川煤監(jiān)局和省應(yīng)急管理廳有關(guān)領(lǐng)導率隊先后到達現(xiàn)場，指導協(xié)調(diào)救援工作。7月28日19時40分，兩支專業(yè)礦山救護隊3個小隊共35名指戰(zhàn)員到達厚信煤業(yè)，在現(xiàn)場搶險救援指揮部的統(tǒng)一領(lǐng)導下，制定了救援方案和行動計劃。21時30分，救護隊到礦井總回風側(cè)進行了偵察，判定井下災(zāi)情變化情況；23時50分，進入