2008年河南省濟源煤業(yè)公司八礦技改立井“7.10”墜罐事故 一、基本情況：

2008年7月10日8時30分，濟源煤業(yè)公司八礦技改立井在交接班過程中，發(fā)生墜罐事故，造成11人死亡。

二、原因分析：

（一）直接原因:

濟煤八礦井下技術改造工程施工單位有關負責人在明知濟煤八礦新建主井絞車存在聯(lián)軸器損壞的重大隱患情況下,違章指揮,強令絞車司機冒險作業(yè),致使聯(lián)軸器失效,同時由于安全保護不全導致安全制動失效,絞車完全失去提升動力和制動力,從而造成墜罐事故。

（二）間接原因:

1、濟煤八礦井下技術改造工程項目負責人重效益、輕安全,購買假冒其它廠家拼裝生產(chǎn)的、制造和安裝質(zhì)量均存在嚴重問題、安全保護系統(tǒng)不全的偽劣絞車用于礦井提升運輸,且長期超載運行導致絞車聯(lián)軸器等部件加劇損壞,同時違反國家有關煤礦在用安全設備檢測檢驗的規(guī)定,不經(jīng)有關機構檢測檢驗就投入使用,且在發(fā)現(xiàn)絞車存在聯(lián)軸器損壞的事故隱患后仍不予維修,長期帶病運行,最終導致事故發(fā)生。

2、濟煤八礦井下技術改造工程項目負責人假冒其它礦井建設單位組織無相應資質(zhì)、不具備基本安全生產(chǎn)條件的施工隊伍從事井下建設工程施工,安全管理混亂,項目負責人朱某長期不在施工現(xiàn)場進行管理工作;新建主井絞車司機無證上崗;新建主井絞車每班只有一名司機,不配副司機;新建主井井底井口不配固定把鉤工和信號工,人員提升運輸管理無序,且經(jīng)常超載荷提升矸石;安全管理制度極不健全,無作業(yè)操作規(guī)程,不對新建主井絞車及其防護裝置定期檢查、維修和建立技術檔案;未依照有關規(guī)定對井下作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓;未設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專職安全生產(chǎn)管理人員,主要管理人員既無項目經(jīng)理資質(zhì),也無安全生產(chǎn)管理人員安全資格證。

3、作為工程監(jiān)理單位的河南理工大學建設工程監(jiān)理所鄭州分所嚴重不負責任的將加蓋其印章后的監(jiān)理合同交予濟源市煤炭管理局,對濟煤八礦簽署合同致使合同已發(fā)生法律效力的行為既不知情,也在事實上造成對濟煤八礦井下技術改造工程的施工安全無人進行監(jiān)理的實際情況。

4、濟源煤業(yè)有限責任公司和濟煤八礦對濟煤八礦井下技術改造工程施工單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位,安全檢查工作疏忽,經(jīng)過多次安全檢查仍不清楚濟煤八礦施工主井絞車是否經(jīng)過有關機構檢測檢驗和是否取得安全準用證等安全生產(chǎn)情況。尤其是濟煤八礦未按照國家發(fā)改委、國土資源部、建設部、國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局《關于加強煤炭建設項目管理的通知》(發(fā)改能源﹝2006﹞1039號)加強對施工單位的日常安全監(jiān)督管理,對井下工程施工以包代管,放棄其安全管理責任,在河南省濟源煤業(yè)有限責任公司開展對濟煤八礦安全檢查時,陪同公司有關人員對濟煤八礦井下技術改造工程施工安全進行檢查,對濟煤八礦井下技術改造工程施工隊伍的混亂安全管理狀態(tài)任其長期存在。

5、濟煤八礦在技術改造初步設計、安全設施設計、技術改造工程施工組織設計未批復和辦理開工手續(xù)的情況下,擅自開始井筒和井下技術改造工程建設。

6、濟源市煤炭管理部門對濟煤八礦和濟煤八礦井下技術改造工程項目施工隊伍安全監(jiān)督管理不到位,未采取有效措施制止?jié)喊说V和濟煤八礦井下技術改造工程項目施工單位“使用未經(jīng)檢測檢驗的絞車、未辦理相關手續(xù)擅自進行技術改造工程建設”等違法行為;濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門行使其綜合安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不到位,沒有及時督促、協(xié)調(diào)有關部門對濟煤八礦和濟煤八礦井下技術改造工程項目施工單位存在的違法行為和事故隱患進行有力查處。

三、防范措施：

（一）煤礦井下建設工程施工單位必須按照《安全生產(chǎn)法》的要求取得相應資質(zhì),建立健全安全生產(chǎn)管理制度,制定落實安全生產(chǎn)責任制,設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專職安全管理人員,按照國家規(guī)定對井下作業(yè)人員開展安全教育和培訓,配足合格的特種作業(yè)人員,嚴禁將工程轉(zhuǎn)包給他人。濟源市煤礦企業(yè)要立即核實在本礦從事井下建設工程施工單位的真實身份,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)假冒他人名義從事井下建設工程施工的,必須依法解除施工合同,同時及時報告有關部門對其嚴厲處罰。濟源市人民政府及有關部門要加強對煤礦井下工程施工單位的監(jiān)督管理,對不具有安全生產(chǎn)條件、不具備相應資質(zhì)、假冒他人名義參與煤礦井下工程施工活動或者擅自將工程轉(zhuǎn)包的煤礦井下建設工程施工單位堅決清除出礦井建設市場。

（二）濟源市煤礦企業(yè)及煤礦井下建設工程施工單位要擺正安全和效益的關系,購買正規(guī)廠家生產(chǎn)的煤礦安全設備,嚴禁非煤安標志安全設備進入煤礦安全生產(chǎn)環(huán)節(jié),并按照有關規(guī)定申請檢測檢驗,在未通過有關機構檢測檢驗合格前不得投入使用。濟源市煤炭管理部門要加強涉及重大安全煤礦設施、設備、器材采購工作的行業(yè)管理工作,適時公布、推薦煤礦安全設備的優(yōu)質(zhì)生產(chǎn)廠家,督促、教育、指導對煤礦企業(yè)及井下工程施工單位購買正規(guī)廠家生產(chǎn)的合格煤礦安全設備。

（三）煤礦企業(yè)和礦井建設施工單位要對礦用提升設備進行經(jīng)常性專項檢查,特別是對隱蔽性較強的絞車聯(lián)軸器要逐臺檢查,發(fā)現(xiàn)擋板松動、螺栓拉斷或脫扣要認真查找原因,必要時進行拆檢,發(fā)現(xiàn)齒輪磨損、變形或其他隱患要及時停產(chǎn)更換;正在使用JTK系列絞車的煤礦企業(yè)和礦井建設施工單位,應在符合《煤礦安全規(guī)程》關于制動力矩和制動減速度規(guī)定的基礎上,合理分配直接作用在卷筒上的制動力,防止絞車聯(lián)軸器失效后發(fā)生制動失效發(fā)生事故;同時,通過完善保護及時實現(xiàn)安全制動,通過采取在JTK系列絞車深度指示器斷線保護上分別采集來自滾筒和電機兩方面的信號,來減少安全制動的反應時間,有效控制事故發(fā)生。另外,要查清所有的JTK系列絞車產(chǎn)品來源,凡發(fā)現(xiàn)假冒他人廠家生產(chǎn)和無煤安標志的,必須立即停止使用并報告有關部門依法處理。

（四）工程監(jiān)理單位必須嚴格履行對煤礦安全施工的監(jiān)理責任,根據(jù)煤礦建設特點,配備相應監(jiān)理人員,按照法律、法規(guī)和煤礦建設強制性標準實施監(jiān)理,審查施工組織設計中的安全技術措施或?qū)ｍ検┕し桨甘欠穹蠌娭菩?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦標準 安全標準">標準。對發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患,應當要求施工單位整改;情節(jié)嚴重的,要求施工單位暫時停止施工,并及時報告煤礦企業(yè)。施工單位拒不整改或者不停止施工的,工程監(jiān)理單位要及時向煤礦安全監(jiān)管部門報告。濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、建設行政主管、煤炭管理等部門要根據(jù)各自職責,做好工程監(jiān)理單位的監(jiān)督管理工作,規(guī)范其有關行為,對不履行監(jiān)理職責的工程監(jiān)理單位依法處理。

（五）濟源市技術改造等改、擴建煤礦企業(yè)必須加強對井下工程施工單位的安全管理,嚴禁對井下工程施工以包代管,在工程承包合同中明確雙方的安全管理責任,嚴格落實安全管理責任制,強化煤礦建設施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查,嚴格落實安全技術措施,特別是對施工企業(yè)使用的煤礦在用安全設備,必須嚴格審查其相關手續(xù)是否齊備,安全條件是否符合標準,設施設備是否通過檢測檢驗;對施工單位存在的“不經(jīng)有關機構檢測檢驗就將有關煤礦在用安全設備投入使用、使用未經(jīng)安全教育培訓合格井下作業(yè)人員和無證特種作業(yè)人員、不設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員”等安全生產(chǎn)違法行為,要立即要求施工企業(yè)停止施工并報告有關部門。

（六）濟源市人民政府及煤炭管理等有關部門要切實加大對技術改造等改、擴建煤礦的安全監(jiān)督管理力度,一是對未取得采礦許可證和未按有關程序批準擅自建設的煤礦,一律責令停止施工并予以處罰,拒不執(zhí)行的,依法吊銷其采礦許可證和實施關閉;二是對煤礦在用安全設備進行經(jīng)常性專項檢查,依法查封、扣押未按照國家有關規(guī)定檢測檢驗的煤礦在用安全設備,情節(jié)嚴重的,依法責令停產(chǎn)整頓。三是加大煤礦井下作業(yè)人員安全教育培訓檢查,并聯(lián)系有關部門建立井下作業(yè)人員安全教育培訓和特種作業(yè)人員信息數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng),充分利用現(xiàn)代科技手段及時發(fā)現(xiàn)未按照有關規(guī)定安全教育培訓就從事井下作業(yè)和特種作業(yè)人員無證上崗的違法行為并依法處理。四是督促煤礦企業(yè)在礦井建設工程招標過程中要關口前移,嚴格審查參與競標單位的身份,發(fā)現(xiàn)假冒他人名義參與競標的,及時移交有關部門處理。同時,濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要依據(jù)職責履行其綜合安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能,認真查找全市煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問題,及時督促、協(xié)調(diào)有關部門嚴厲懲處各類煤礦違法行為,將重大煤礦事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。