石嘴山國(guó)馬科技股份有限公司正義關(guān)煤礦

“3·22”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2019年3月22日21時(shí)許，石嘴山國(guó)馬科技股份有限公司正義關(guān)煤礦(以下簡(jiǎn)稱正義關(guān)煤礦)四采區(qū)二隊(duì)后山排土場(chǎng)發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失150.5萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局聯(lián)合石嘴山市應(yīng)急管理局、石嘴山市總工會(huì)、石嘴山市公安局、石嘴山市惠農(nóng)區(qū)應(yīng)急管理局、石嘴山市公安局惠農(nóng)分局等有關(guān)部門(mén)成立事故調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“實(shí)事求是、尊重科學(xué)”的原則，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦概況

1.煤礦基本情況

正義關(guān)煤礦位于石嘴山市惠農(nóng)區(qū)正義關(guān)溝，屬于股份制企業(yè)，礦長(zhǎng)為劉言忠，開(kāi)采方式為露天開(kāi)采。1988年6月建礦，8月正式投產(chǎn)，2012年經(jīng)自治區(qū)工信委核定年生產(chǎn)能力260萬(wàn)噸。礦區(qū)南北走向長(zhǎng)約5.463km，東西傾向?qū)捈s0.58km，面積約3.193km2。開(kāi)采煤層為6煤、11煤、13煤、17煤，開(kāi)采深度為煤層露頭向下50米。礦區(qū)按設(shè)計(jì)批復(fù)現(xiàn)有11個(gè)采區(qū)，18個(gè)采剝隊(duì)。

2.煤礦證照情況

證照情況見(jiàn)下表：

3.煤礦合作開(kāi)采協(xié)議情況

石嘴山國(guó)馬科技股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱國(guó)馬公司)屬于股份制企業(yè)，浙江青年汽車占股70%，石嘴山市礦業(yè)集團(tuán)占股30%，法人代表為龐青年。正義關(guān)煤礦屬于國(guó)馬公司的下屬煤礦，采礦權(quán)人是國(guó)馬公司。

國(guó)馬公司于2013年5月30日與吳純生簽訂了正義關(guān)煤礦四采區(qū)二隊(duì)《煤礦（采區(qū)）合作開(kāi)采協(xié)議書(shū)》，有效期限為 2013年5月30日至2016年5月30日?！睹旱V（采區(qū)）合作開(kāi)采協(xié)議書(shū)》到期后，雙方于2016年9月19日簽訂了《煤礦（采區(qū)）合作開(kāi)采協(xié)議延期的補(bǔ)充協(xié)議》，國(guó)馬公司與吳純生繼續(xù)合作開(kāi)采。2019年6月11日，國(guó)馬公司與吳純生簽訂了《正義關(guān)煤礦

在合作開(kāi)采期間，國(guó)馬公司、正義關(guān)煤礦按照協(xié)議約定，負(fù)責(zé)礦區(qū)的日常管理，并收取一定的管理費(fèi)用，不參與四采區(qū)二隊(duì)人員的錄用、施工組織安排及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等。

4.四采區(qū)二隊(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況

正義關(guān)煤礦四采區(qū)位于礦田中北部，其東部與三采區(qū)相鄰，南部與與五采區(qū)相鄰，西部以原始山麓為界，北部與一采區(qū)相鄰，采區(qū)面積524479.1㎡，開(kāi)采六、十一、十三煤層。四采區(qū)二隊(duì)布置三個(gè)剝離工作面，三個(gè)采煤工作面，采區(qū)自行組織人員和機(jī)械設(shè)備施工作業(yè)，2017年2月份至今長(zhǎng)期處于停產(chǎn)狀態(tài)。

四采區(qū)二隊(duì)2017至2019年共銷售歷年生產(chǎn)的存煤99747.03噸，其中2019年共銷售存煤12388.15噸。

5.煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況

正義關(guān)煤礦林地占用手續(xù)于2016年6月18日到期。礦井于2017年3月13日向石嘴山市安全生產(chǎn)委員會(huì)申請(qǐng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收，因林地占用手續(xù)問(wèn)題，沒(méi)有通過(guò)石嘴山市安全生產(chǎn)委員會(huì)組織的復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。2018年后一直被列為長(zhǎng)期停工停產(chǎn)礦井。

（二）煤礦生產(chǎn)系統(tǒng)情況

正義關(guān)煤礦開(kāi)采方式為露天開(kāi)采，開(kāi)采工藝采用單斗—卡車工藝。剝離前對(duì)煤巖體進(jìn)行預(yù)先松動(dòng)爆破。采用潛孔鉆機(jī)對(duì)巖體穿孔，穿孔后在孔內(nèi)裝填巖石乳化炸藥并連接導(dǎo)線，用電起爆器引爆。

巖體松碎后，采用單斗液壓挖掘機(jī)自上而下分臺(tái)階進(jìn)行剝離，設(shè)計(jì)剝離臺(tái)階高度不大于10m，寬度不小于13m，坡面角不大于70°。用單斗液壓挖掘機(jī)進(jìn)行采裝，將煤巖裝入非公路礦用自卸卡車內(nèi)，礦用自卸卡車將煤巖經(jīng)剝離平臺(tái)運(yùn)送至采場(chǎng)外的排土場(chǎng)或卸煤場(chǎng)排棄，裝載機(jī)完成平整、清掃工作面和排土等輔助作業(yè)。

（三）事故地點(diǎn)概況

四采區(qū)二隊(duì)事故排土場(chǎng)位于礦田西部，坡頂平臺(tái)面積2325.2㎡、平均高程為+1682m水平、最大縱坡為7°；排土場(chǎng)坡頂線與坡底線平均垂直高差為136m，坡面斜長(zhǎng)236.4m，坡面角為35°；排土場(chǎng)坡底緊鄰寧夏賀蘭山國(guó)家級(jí)自然保護(hù)區(qū)。事故現(xiàn)場(chǎng)排土場(chǎng)排棄工作線長(zhǎng)度50.8m，安全擋墻局部缺失、不連續(xù)，排土場(chǎng)下沉，無(wú)反坡，高段排土場(chǎng)存在沉降現(xiàn)象。由于原事故現(xiàn)場(chǎng)已被破壞，事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，測(cè)得局部安全擋墻高度為0.4m,底寬0.8m,上寬0.3m，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全警示標(biāo)識(shí)，無(wú)夜間照明設(shè)施。排土場(chǎng)坡底為排棄的大塊巖石，經(jīng)調(diào)查事故車輛被掩埋在坡底渣土里。

由于事故車輛被掩埋，相關(guān)參數(shù)信息參照同型號(hào)車輛提取。事故車輛是一輛非公路自卸車，型號(hào)為MT86H，長(zhǎng)度9.07m，寬度3.45m，高度3.96m, 2017年生產(chǎn)，生產(chǎn)廠家為臨工集團(tuán)濟(jì)南重機(jī)有限公司。車輛整備質(zhì)量29000kg，機(jī)器最大總質(zhì)量86000kg，發(fā)動(dòng)機(jī)額定功率338KW，輪胎外徑1.3m。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)圖件

1.事故現(xiàn)場(chǎng)位置關(guān)系圖

2. 事故現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)平、剖面圖

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查相關(guān)照片

（1）事故發(fā)生的位置

（2）事故車輛滑落的排土場(chǎng)坡面

（3）與事故車輛同型號(hào)的車輛

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年3月22日晚19時(shí)許，四采區(qū)二隊(duì)車隊(duì)長(zhǎng)張建成安排陳希瑞駕駛臨工MT86H型非公路自卸車對(duì)四采區(qū)二隊(duì)道路維修作業(yè)渣土進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)排棄。21時(shí)許，陳希瑞駕駛車輛未到指定地點(diǎn)排棄渣土，而是將渣土轉(zhuǎn)運(yùn)至指定地點(diǎn)北側(cè)已停用的排土場(chǎng)倒車排渣時(shí)，車輛從坡頂滑下，造成車毀人亡。

（二）應(yīng)急救援情況、事故匯報(bào)情況

事故發(fā)生后，其他采區(qū)一位李姓人員發(fā)現(xiàn)了車輛墜落排土場(chǎng)情況，3月22日21時(shí)許，電話告知了四采區(qū)二隊(duì)后勤人員張民生，張民生立即向四采區(qū)二隊(duì)負(fù)責(zé)人吳純生進(jìn)行了匯報(bào)。接到事故匯報(bào)后吳純生組織張建成、孫海東、王殿康、劉柱啟、張民生趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，安排吳忠云準(zhǔn)備救援用的擔(dān)架和棉被等物資。

趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后，吳純生和張民生下到排土場(chǎng)坡底尋找事故車輛和駕駛員陳希瑞，在坡底發(fā)現(xiàn)了事故車輛，車輛損毀嚴(yán)重，駕駛室車門(mén)敞開(kāi)，在駕駛室和附近沒(méi)有發(fā)現(xiàn)駕駛員陳希瑞。隨后吳純生和張民生沿排土場(chǎng)坡面向上進(jìn)行尋找，在距排土場(chǎng)坡頂線向下三十米左右處發(fā)現(xiàn)駕駛員陳希瑞，頭部朝向坡底，腳部朝向坡頂，仰面躺在渣石堆里，頭腦后部出血，已經(jīng)沒(méi)有了呼吸。發(fā)現(xiàn)陳希瑞死亡后，吳純生組織人員將死者固定到擔(dān)架上，用棉被進(jìn)行遮蓋，抬到排土場(chǎng)上。將死者陳希瑞抬到排土場(chǎng)后，吳純生安排孫海東駕駛蒙CJG898長(zhǎng)城哈弗H5轎車將死者運(yùn)送至烏海市烏達(dá)區(qū)西山殯儀館，3月23日凌晨1時(shí)到達(dá)西山殯儀館。

調(diào)查顯示，事故發(fā)生后四采區(qū)二隊(duì)未向正義關(guān)煤礦、國(guó)馬公司、政府相關(guān)部門(mén)及煤監(jiān)機(jī)構(gòu)上報(bào)。

（三）善后工作情況

3月22日，死者陳希瑞老鄉(xiāng)劉柱啟同死者家屬取得了聯(lián)系，死者家屬于3月23日9時(shí)左右趕到銀川，由吳忠云駕駛車輛接到烏海市烏達(dá)區(qū)。四采區(qū)二隊(duì)負(fù)責(zé)人吳純生與死者妻子谷秀平及其他家屬進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成了賠償協(xié)議，同意向死者家屬支付賠償金共計(jì)人民幣120萬(wàn)元。3月25日晚21時(shí)16分，吳忠云通過(guò)中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行網(wǎng)上銀行向死者妻子谷秀平兩次分別轉(zhuǎn)賬50萬(wàn)元和70萬(wàn)元，共計(jì)轉(zhuǎn)賬120萬(wàn)元。收到賠償金后，家屬將陳希瑞遺體送回河南老家安葬。

（四）事故舉報(bào)核查情況

2019年5月1日，寧夏煤礦安全監(jiān)察局接到群眾舉報(bào)稱：“2019年3月22日晚21時(shí)左右，正義關(guān)煤礦四采區(qū)二隊(duì)后山排土場(chǎng)1輛運(yùn)輸車輛在倒車時(shí)從排土場(chǎng)掉下，死亡1人”，根據(jù)《國(guó)家安全監(jiān)管總局 財(cái)政部關(guān)于印發(fā)〔安全生產(chǎn)領(lǐng)域舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〕的通知》（安監(jiān)總財(cái)〔2018〕19號(hào)）第十條第三款規(guī)定，5月5日，寧夏煤礦安全監(jiān)察局將群眾舉報(bào)線索移送至石嘴山市人民政府。

2019年5月14日，石嘴山市應(yīng)急管理局聯(lián)合寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局、石嘴山市公安局惠農(nóng)公安分局趕赴正義關(guān)煤礦對(duì)群眾舉報(bào)線索進(jìn)行核查。經(jīng)查， 2019年3月22日晚21時(shí)左右，正義關(guān)煤礦四采區(qū)二隊(duì)后山排土場(chǎng)1輛運(yùn)輸車輛在倒車時(shí)從排土場(chǎng)滑落，造成1人死亡，該起舉報(bào)情況屬實(shí)。

三、事故原因和類別、性質(zhì)

（一）直接原因

渣車司機(jī)在排土場(chǎng)排渣時(shí)，車輛從排土場(chǎng)滑落，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.違規(guī)組織維修作業(yè)。正義關(guān)煤礦2017年1月20日停產(chǎn)后，于2017年3月13日向石嘴山市安委會(huì)申請(qǐng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收，因林地占用手續(xù)問(wèn)題，沒(méi)有通過(guò)石嘴山市安委會(huì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收，2017年2月至今長(zhǎng)期處于停產(chǎn)狀態(tài)。在未通過(guò)復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收的情況下，四采區(qū)二隊(duì)擅自違規(guī)組織道路維修作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

2.正義關(guān)煤礦事故隱患排查制度落實(shí)不到位。四采區(qū)二隊(duì)排土場(chǎng)整體上“南低北高”，最大縱坡為7°，平整度差，存在排土場(chǎng)沉降、安全擋墻不連續(xù)，局部無(wú)安全擋墻等