【簡述】2003年11月4日，某水電廠運行人員不核對機組的實際狀態(tài)，無票違章操作，造成帶風(fēng)閘開機。

　　【事故經(jīng)過】2003年11月4日，該廠申請做#1機勵磁調(diào)節(jié)器模擬PT斷線切換試驗（3日23時—4日6時），根據(jù)工作要求，將#1機開機空轉(zhuǎn)。4日1時15分，由馮某某監(jiān)護，周某某操作，進行#1機開機空轉(zhuǎn)操作：#1機機調(diào)改為“自動”方式，開限打開約50％，按“電調(diào)啟動”按鈕，機組啟動，待轉(zhuǎn)速上升至30％Ne時，即聽到有異常響聲。檢查發(fā)現(xiàn)#1機風(fēng)閘尚未被解除（因改“純手動”方式，自動停機流程自動退出，風(fēng)閘仍在加閘狀態(tài)），于是，立即將開限全關(guān)，投入“事故電磁鐵”，手動解除風(fēng)閘。后打開風(fēng)洞門檢查，發(fā)現(xiàn)風(fēng)洞內(nèi)煙霧較大。轉(zhuǎn)子制動環(huán)板的焊縫多處裂，環(huán)板因磨損發(fā)熱而局部變色；風(fēng)閘閘板磨損嚴重；風(fēng)閘行程擋板脫落五塊。通過全面檢查、清掃處理和進行制動環(huán)板補焊，所損設(shè)備修復(fù)后，機組于11月5日11時19分并網(wǎng)發(fā)電。

　　【事故原因】

　　1、開機前，沒有認真檢查#1機因機調(diào)改為“純手動”方式時，自動停機流程已自動退出，流程未走完，風(fēng)閘仍在加閘狀態(tài)（流程完成30分鐘后自動解除），即進行無票手動開機操作。

　　2、監(jiān)護人在沒有操作票的情況下違章指揮，操作前沒有匯報當(dāng)值值長，擅自下令按“電調(diào)啟動”按鈕開機。

　　3、操作人在接受監(jiān)護人的操作命令時，沒有認真檢查機組狀態(tài)，對違章指令沒有拒絕和制止，盲目操作。

　　4、監(jiān)護人、操作人責(zé)任心不強，操作前沒有把具體的操作向當(dāng)班值長匯報，擅作主張，操作組人員與值守人員之間在工作聯(lián)系上存在脫節(jié)現(xiàn)象。

　　5、工作前沒有認真做好危險點分析工作，沒有查找危險點，并做好防范措施。

　　6、現(xiàn)場同時開展多項工作，在統(tǒng)一協(xié)調(diào)方面做得不夠，以致造成運行人員為趕時間而忙中出亂。

　　【防范措施】

　　1、在機調(diào)柜和剎車柜上分別加裝風(fēng)閘位置狀態(tài)指示燈。

　　2、在“電調(diào)啟動”回路加裝（串聯(lián)）風(fēng)閘位置接點閉鎖。

　　3、認真執(zhí)行集團公司“兩票”管理制度和操作中的聯(lián)系匯報制度，操作前必須認真核對設(shè)備的實際狀態(tài)，做好危險分析控制工作。
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