【案例簡述】
2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。
4月6日該廠進行某乙線保護改造后測相位工作（220kV南母線停電、用母聯(lián)開關串帶某乙線操作，進行相位測定）。6日9時，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當?shù)诙O(jiān)護人，并從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關。
6日9時05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進行220kV南母線停電操作，為某乙線保護改造用母聯(lián)開關串帶某乙線4004開關測保護相位作準備。10時，南母線停電完畢。停電過程中，當拉開母聯(lián)開關后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關B相液壓機構(gòu)泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理。10時30分，檢修交待母聯(lián)開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關進行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗。在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關B相仍泄壓，10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調(diào)匯報母聯(lián)開關B相泄壓處理情況。12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報并請示調(diào)度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理。12時58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報。13時30分，檢修將母聯(lián)開關B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構(gòu)及參數(shù)正常。13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照“母聯(lián)4000串帶某乙線4004”操作票進行操作。在拉開某乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到某乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關機構(gòu)油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián)4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關向南母線充電良好。14時11分操作人王某和監(jiān)護人張某繼續(xù)按操作票程序?qū)δ骋揖€南刀閘送電時，未核對某乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進行下一項操作，在合某乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間某乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、某甲線4003開關、旁路4010開關（帶某乙線開關）、1號機發(fā)變組4011開關、#1高備變4019開關跳閘。運行的#1機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。
事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開某乙線J41接地刀閘及某乙線4004南刀閘。14時39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電；14時50分，某甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶某乙線恢復送電；15時46分，#1機組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復事故前運行方式。
【案例評析】
1．監(jiān)護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條“每操作完一項，應檢查無誤后做一個‘√’記號”；第24條“操作中發(fā)生疑問時，應立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置”。在操作中“漏項”直接造成了事故的發(fā)生。
2．大型操作期間，檢修班組沒有安排人員配合操作，導致運行人員數(shù)次被迫中止操作處理設備異常，同時檢修人員設備缺陷處理質(zhì)量不高，反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員正常操作是導致發(fā)生事故的一個重要原因。
3．正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進行，遠方電動合不上，應查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應采取電動合閘，而此次操作采取手動強行合閘是導致事故發(fā)生的另一個重要原因。
4．兩票三制、操作監(jiān)護制等管理制度落實不到位，流于形式。
5．危險點分析及控制措施落實不到位，有關人員對送電回路內(nèi)有接地刀閘沒有引起足夠重視。
【案例警示】
1．嚴格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正確填票、審票，辦理工作票，加強執(zhí)行和落實環(huán)節(jié)的檢查監(jiān)督力度。
2．操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中嚴格執(zhí)行唱票復誦制，認真檢查設備狀態(tài)，看清操作方向然后操作。
3．取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態(tài)完好。
4．從人員思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設備管理等方面全方位查找問題，剖析原因，制定對策，落實安全生產(chǎn)責任制，消除安全隱患。
5．加強檢修管理，提高檢修和維護質(zhì)量，確保設備的穩(wěn)定可靠。
6．貫徹落實《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》，深入開展反違章、反違紀活動，做到安全生產(chǎn)“五同時”。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故。
7．加強操作的過程控制，落實安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施，嚴格執(zhí)行危險點分析及控制措施。
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