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萊西市“9.10”青島嘉永和電力電氣設備廠一般觸電事故調(diào)查報告

2014年9月10日早上7點50分許,萊西市區(qū)南京路與濟南路交叉路口處,發(fā)生一起觸電傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失100余萬元。
??????? 事故發(fā)生后,萊西市委、市政府領導高度重視,就事故調(diào)查、善后處理等工作提出了明確要求,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關規(guī)定,立即成立了由市安監(jiān)局局長任組長、市監(jiān)察局督查室主任、市安監(jiān)局副局長任副組長的事故調(diào)查組,成員由市監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、工信局、總工會、水集街道辦事處等部門派員參加,并聘請相關安全專家參加,同時邀請市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術檢測和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故責任人員的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關情況報告如下:
??????? 一、事故發(fā)生單位概況
??????? (一)事故發(fā)生相關單位概況
??????? 1、青島嘉永和電力電氣設備廠(以下簡稱嘉永和設備廠)是一家從事承裝電力設施業(yè)務、電器材料、建筑材料銷售的廠家,該公司具有國家能源局山東監(jiān)管辦公室頒發(fā)的《承裝(修、試)電力設施許可證》,許可類別和等級為承裝類三級、承修類三級和承試三級,有效期自2014年4月3日至2020年4月2日。公司成立于2011年1月,公司類型為集體所有制,注冊資本3200萬元人民幣,法定代表人王某某,注冊地址為青島市萊西市煙臺路86號,公司現(xiàn)有員工121人,設有專職安全管理人員2人(未取得安監(jiān)部門頒發(fā)的安全管理員證),負責公司安全生產(chǎn)管理。
??????? 2、青島達易電氣有限公司(以下簡稱達易電氣)是一家從事高低壓開關、配電設備和監(jiān)控控制設備制造和安裝,承裝、維修電力設施的廠家,該公司具有國家能源局山東監(jiān)管辦公室頒發(fā)的《承裝(修、試)電力設施許可證》,許可類別和等級為承裝類五級、承修類五級,有效期自2014年7月9日至2020年7月8日。公司成立于2008年11月,公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股),注冊資本1000萬元人民幣,法定代表人李某某,注冊地址為青島萊西市望城街道辦事處長沙路中段,公司現(xiàn)有員工18人。
??????? 達易電氣與嘉永和設備廠于2014年8月4日簽定《萊西市城區(qū)10kV線路改造工程施工承包合同》,根據(jù)合同約定發(fā)包方嘉永和設備廠將萊西市城區(qū)10kV線路改造工程承包給承包方達易電氣?!度R西市城區(qū)10kV線路改造工程施工承包合同》第十條安全責任明確了發(fā)包方與承包方各自的安全責任,其中第一款發(fā)包方責任第一項規(guī)定“工程發(fā)包前,對承包方的安全資質(zhì)以及入網(wǎng)作業(yè)工作負責人、工作人員的安全資格進行審查”。
??????? (二)事故發(fā)生相關設備概況
??????? 發(fā)生事故的10kV線路是萊西城區(qū)配網(wǎng)改造工程的一條線路。該10kV線路是為新建的110kV龍水變電站10kV出線的配套工程,是為提高萊西城區(qū)電網(wǎng)的輸送能力,緩解城區(qū)電力緊張而實施的工程。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 事故發(fā)生時間為2014年9月10日7時50分許,事故發(fā)生地點在萊西城區(qū)南京路與濟南路交叉路口西南角施工現(xiàn)場。
??????? 青島嘉永和設備廠10kV工貿(mào)Ⅱ線(此線路為嘉永和設備廠與達易電氣合同所指10kV線路改造工程中的一部分)按計劃由達易電氣進行線路改造。該工程是同桿塔架設雙回線路,共6根導線。9月5日,達易電氣進行了工程施工。當日已完成5根導線的施工任務,最后一根導線敷設因已到當天的送電時間而未完成,但在線路上施放了絕緣導引繩,為以后的施工打好了基礎,當日工作結(jié)束。由于第二天逢中秋節(jié),達易電氣放假三天(9月6日—8日),施工工作中斷,雙方商定節(jié)后9月10日再繼續(xù)施工,施放最后一根導線并采用帶電作業(yè)的方式進行接火。
??????? 9月9日16時許,達易電氣施工負責人張某某到青島嘉永和設備廠項目負責人張某琦辦公室,協(xié)商第二天(9月10日)施工有關事宜。嘉永和設備廠項目負責人張某琦特別口頭交代兩項內(nèi)容:第一是施工時間定于9月10日上午9時,施工時進行帶電作業(yè)接火;第二是線路帶電施工過程中,禁止人員登桿塔作業(yè),桿塔上工作由嘉永和設備廠帶電作業(yè)人員進行。
??????? 9月10日早上6時,達易電氣施工負責人張某某帶領施工人員8人到達南京路與濟南路交叉路口處進行10kV工貿(mào)Ⅱ號線路架設施工現(xiàn)場安排當天工作,隨后開始進行線路架設施工。施工至7時20分左右,按照當天工作安排由張某某和張某祥兩人負責線路北側(cè)線桿的接線作業(yè),隨后張某某(無安監(jiān)部門頒發(fā)的登高和電工特種作業(yè)資格證書)和張某祥(無安監(jiān)部門頒發(fā)的登高和電工特種作業(yè)資格證書;無電監(jiān)會頒發(fā)的進網(wǎng)電工證;有中國電力企業(yè)聯(lián)合會頒發(fā)的職業(yè)資格證書,職業(yè)及等級為農(nóng)網(wǎng)配電營業(yè)工三級/高級技能,發(fā)證日期為2012年2月29日,證書編號為1251003051300202)來到北側(cè)線桿下約定在張某某巡視線路回來后,等待電力部門的帶電作業(yè)車到達后一同進行登桿架線作業(yè),隨后張某某離開北側(cè)線桿向南側(cè)巡視線路,張某某沿線路向南走出30米左右時便聽到身后傳來“啪啪”的打火聲,回頭發(fā)現(xiàn)有一人掛在線桿上,張某某迅速到達線桿底發(fā)現(xiàn)正是施工人員張某祥。達易電氣施工負責人張某某立即打電話給青島嘉永和設備廠項目負責人張某琦說:“有人觸電,趕快停電,快到現(xiàn)場來!”張某某同時撥打110電話。張某琦一邊趕往當事地點,一邊打電話聯(lián)系萊西供電公司調(diào)控中心,對出事地點線路進行停電。8時26分,萊西供電公司調(diào)控中心通知線路已停電。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報警后,萊西市政府領導,市公安局、市安全監(jiān)管局、市應急辦和水集街道辦事處及有關部門的負責同志立即趕赴現(xiàn)場組織事故救援。萊西市消防大隊、120救護中心迅速調(diào)集人員和車輛趕赴現(xiàn)場進行搶險救援。嘉永和設備廠帶電作業(yè)人員在做好現(xiàn)場安全措施后,市消防大隊消防員乘高空作業(yè)車將觸電人員解救下來。經(jīng)現(xiàn)場的120隨車醫(yī)生診斷確認張某祥已經(jīng)死亡。市政府組織有關部門召開會議,成立了事故調(diào)查組。就事故調(diào)查、善后處理等工作進行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
??????? 本次一般觸電傷害事故造成張某祥1人死亡,直接經(jīng)濟損失100余萬元。
??????? 四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
??????? 調(diào)查組經(jīng)過對技術調(diào)查報告及相關調(diào)查資料分析認定:
??????? (一)直接原因
??????? 根據(jù)達易電氣與嘉永和設備廠簽訂的《萊西市城區(qū)10kV線路改造工程施工承包合同》第十條安全責任第二款承包方責任第五項規(guī)定“嚴格執(zhí)行發(fā)包方有關安全管理制度,按甲方要求認真做好安全管理工作”,根據(jù)嘉永和設備廠《帶電作業(yè)操作規(guī)程》規(guī)定“帶電作業(yè)的現(xiàn)場操作命令,必須由工作負責人(監(jiān)護人)發(fā)出,任何人員未經(jīng)工作負責人(監(jiān)護人)許可,不得進行工作?!睆埬诚樽鳛檫_易電氣施工人員,雖具備農(nóng)網(wǎng)配電營業(yè)工三級/高級技能資格,但不具備安監(jiān)部門特種作業(yè)操作資格(登高證、電工證),也不具備電監(jiān)會頒發(fā)的進網(wǎng)電工證,在沒有帶電作業(yè)防護措施的情況下,違反《帶電作業(yè)操作規(guī)程》規(guī)定,未等嘉永和設備廠帶電作業(yè)人員到來進行桿上帶電作業(yè),擅自攀登帶電線路塔桿作業(yè),觸及了10kV線路電擊而死,是導致事故發(fā)生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1、通過詢問現(xiàn)場工作人員,并對現(xiàn)場進行勘察,結(jié)合張某祥受傷部位綜合分析后認為,達易電氣公司安排沒有特種作業(yè)操作證(登高作業(yè)證、電工作業(yè)證)的人員張某祥進行線路施工作業(yè),是導致事故發(fā)生的主要原因。?????????????????????????
??????? 2、達易電氣安全生產(chǎn)管理制度不健全,安全管理人員未按規(guī)定參加安全培訓,施工具體過程中的安全技術交底、安全注意事項及現(xiàn)場安全措施等均采取口頭約定方式進行作業(yè),現(xiàn)場管理混亂,安全監(jiān)管不力,造成作業(yè)班成員張某祥失去安全監(jiān)護,是導致事故發(fā)生的另一主要原因。???????????
??????? 3、嘉永和設備廠安全管理制度不健全,安全教育培訓不落實,未制定事故應急預案并進行應急演練,是導致事故發(fā)生的重要原因。
??????? 4、嘉永和設備廠將電力工程施工項目承包給不具備安全生產(chǎn)條件的達易電氣,是造成事故發(fā)生的另一重要原因。
??????? 5、嘉永和設備廠作為萊西市供電公司的下屬集體企業(yè),萊西市供電公司對嘉永和設備廠所存在的安全問題失察,在工程發(fā)包過程中安全監(jiān)管不力,是造成事故發(fā)生的原因之一。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 本次事故是一起現(xiàn)場管理不到位,安全監(jiān)管不力,員工擅自攀登帶電的電力線路桿塔作業(yè)而導致的一般傷害生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 五、事故的責任認定以及對事故責任人的處理建議
??????? (一)事故責任單位的認定及處理建議
??????? 1、青島達易電氣有限公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任,未按規(guī)定對公司雇傭的從業(yè)人員進行資格審查,現(xiàn)場監(jiān)管不力,是導致事故發(fā)生的主要原因。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十三條、第三十五條的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項之規(guī)定,對青島達易電氣有限公司依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、青島嘉永和電力電氣設備廠安全生產(chǎn)管理制度不健全,安全生產(chǎn)責任制未健全,安全教育培訓不落實,未制定事故應急預案并進行應急演練。將電力工程施工項目承包給不具備安全生產(chǎn)條件的青島達易電氣有限公司,未按照規(guī)定對施工現(xiàn)場進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,現(xiàn)場監(jiān)管不力,是導致事故發(fā)生的重要原因。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十六條、第二十一條、第四十一條規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項之規(guī)定,對青島嘉永和電力電氣設備廠依法給予罰款的行政處罰。
??????? 3、青島嘉永和電力電氣設備廠系市供電公司下屬集體企業(yè),萊西市供電公司作為青島嘉永和電力電氣設備廠安全生產(chǎn)監(jiān)管部門,未認真履行職責,對青島嘉永和電力電氣設備廠所存在安全問題失察,監(jiān)管工作不到位,建議市供電公司向萊西市政府作出書面檢查。
??????? (二)事故責任人員的認定及處理建議
??????? 1、青島達易電氣有限公司總經(jīng)理李某某作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責任人,沒有履行好安全生產(chǎn)管理職責,未制定并落實相關安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程,安全管理人員無證上崗,現(xiàn)場監(jiān)護不力,不能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章操作行為。對事故的發(fā)生負有領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條之規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項之規(guī)定,對青島達易電氣有限公司總經(jīng)理李某某依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、青島嘉永和電力電氣設備廠總經(jīng)理曲某松作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責任人,雖未直接參與指揮作業(yè),但因沒有履行好安全生產(chǎn)管理職責,未組織制定并督促相關安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的落實,責任書未簽訂,安全管理人員無證上崗,安全隱患排查不落實,安全教育培訓不落實,缺少應急預案及應急演練,因此對事故的發(fā)生負有重要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項之規(guī)定,對青島嘉永和電力電氣設備廠總經(jīng)理曲某松依法給予罰款的行政處罰。
??????? 3、建議由萊西市供電公司黨委依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》有關規(guī)定,對曲某松、崔某波、張某琦等3名黨員作出處理,并將處理結(jié)果上報市安委會和市紀委監(jiān)察局備案。
??????? 4、建議安全監(jiān)管部門責成青島達易電氣有限公司,依照相關規(guī)定,追究企業(yè)內(nèi)部相關人員的責任,將處理結(jié)果報市安監(jiān)局備案。
??????? 5、建議安全監(jiān)管部門責成青島嘉永和電力電氣設備廠,依照相關規(guī)定,追究企業(yè)內(nèi)部相關人員的責任,將處理結(jié)果報市安監(jiān)局備案。
??????? 6、建議將事故調(diào)查相關材料移交市公安機關并抄送市檢察機關,由相關機關調(diào)查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)青島達易電氣有限公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過”原則,以本次事故為教訓,按規(guī)定配備安全管理人員,深入開展主要負責人、安全管理人員及全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓教育,進一步完善安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,強化員工遵章守法的安全意識,對公司雇傭的從業(yè)人員進行嚴格的資格審查。公司應嚴格管理現(xiàn)場人員,帶班負責人應當掌握現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況,及時發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患。同時對公司全面進行安全生產(chǎn)大檢查,消除各類事故隱患,堵塞各種安全漏洞,確保安全生產(chǎn)。
??????? (二)青島嘉永和電力電氣設備廠要認真吸取事故教訓,舉一反三,進一步完善和規(guī)范安全責任制及安全管理制度并嚴格落實,特別在涉及工程發(fā)包過程中嚴格按規(guī)定審查承包方工作人員的安全資質(zhì),并協(xié)調(diào)、管理好承包方施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,按規(guī)定配備安全管理人員,深入開展主要負責人、安全管理人員及全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓教育,強化安全監(jiān)管手段和措施,規(guī)范特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。
??????? (三)萊西市供電公司作為青島嘉永和電力電氣設備廠安全生產(chǎn)監(jiān)管部門,要認真吸取事故教訓,認真履行對下屬企業(yè)的安全監(jiān)管職責,特別是強化工程發(fā)包過程中的安全監(jiān)管,進一步加強監(jiān)管手段和措施,及時發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患,堵塞安全漏洞,確保安全生產(chǎn)。
??????? (四)青島達易電氣有限公司主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應當接受安全生產(chǎn)培訓,具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。同時按照規(guī)定加大對員工的教育培訓力度,使員工熟悉有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能,增強預防事故和應急處理的能力。
??????? (五)青島嘉永和電力電氣設備廠主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應當接受安全生產(chǎn)培訓,進一步提高與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力,制定并完善公司相關安全管理制度,增強預防事故和應急處理的能力。
??????? (六)水集街道辦事處要進一步明確屬地監(jiān)管職責,依照安全生產(chǎn)的相關法律、法規(guī)、規(guī)章和有關規(guī)定,實施安全監(jiān)督管理,全面落實安全責任,及時督促企業(yè)排查事故隱患做好整改,全面加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責任情況的監(jiān)督檢查,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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