一、事故經(jīng)過
　　1995年6月17日上午8時40分，四川某廠空氣壓縮機值班員何某接分廠調(diào)度員指令：啟動4＃機組；停運1＃機組或5＃機組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長)和吳某商定：啟動4＃機組后停運1?；?＃中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場操作，吳某留守監(jiān)盤。9時，4＃機組被現(xiàn)場啟動，然后5＃機組現(xiàn)場停運。這時，配電室發(fā)出油開關(guān)跳閘的聲音。
　　電氣值班室的吳某判斷5＃機組已經(jīng)停運，于是，獨自去高壓配電室打算拉開5＃油開關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。
　　二、原因分析
　　造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護制”。電氣值班室的吳某在無人批準(zhǔn)的情況下，擅自離開監(jiān)盤崗位，違反“一人操作、一人監(jiān)護”的規(guī)定，獨自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動力柜編號，沒有查看動力柜現(xiàn)場指示信號，也沒有按照規(guī)程進行檢查，就錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，是事故的直接原因。
　　間接原因是副班長王某的組織工作有疏漏。
　　1．商定“啟動4＃機組后停運1?；?＃中的一組”，其實沒有定。應(yīng)該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場人員都心中有數(shù)。
　　2．負(fù)責(zé)人王某離開監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場，沒有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場操作后又沒有及時通知吳某，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
　　3．事故發(fā)生是平時管理不嚴(yán)、勞動紀(jì)律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴(yán)格、值班人員素質(zhì)差等原因的必然結(jié)果。