一、事故原因：

　　2004年3月22日15點(diǎn)10分，煉鋼工區(qū)大連檢車間水處理工段鉗工一班班長梁小龍（男，28歲，鉗工，95年入廠）在鞍鋼二煉鋼廠大連鑄水處理20立方米軟水罐里檢查罐內(nèi)浮筒作業(yè)，梁小龍等在20立方米罐口放扶梯，順扶梯下到罐內(nèi)檢查時，窒息在罐內(nèi)。這時同伴李玉濤、李海洋先后下到罐內(nèi)救人也暈倒，電焊工馬俊峰發(fā)現(xiàn)三人都暈倒在罐內(nèi)，就去喊人搶救，李玉濤、李海洋經(jīng)叫醒，先后從罐內(nèi)爬上來，梁小龍被救出罐內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡。

　　二、事故原因：

　　1．直接原因：鉗工班班長梁小龍不認(rèn)真執(zhí)行大班長的安排和指令，進(jìn)罐前沒能打開罐體下部的法蘭孔通風(fēng)置換罐內(nèi)的氮?dú)猓`章冒險進(jìn)入20立方米軟水罐作業(yè)，造成窒息，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　2．管理原因

　　（1）職工安全素質(zhì)低，自我保護(hù)能力差，反映出對職工的安全教育不到位。

　　（2）檢修協(xié)力中心有規(guī)定，職工不了解，反映規(guī)章制度宣傳教育不到位。

　?。?）罐內(nèi)作業(yè)時未采取有針對性的防護(hù)措施，大班長工作安排和安全監(jiān)護(hù)不到位。