事故類型：誤操作
一、事故簡況
??? 10kV××開閉所事故前運行方式：10kV水毛501號運行(開閉所主供電源)，10kV l段母線運行，毛南611號、毛瑞614號運行、毛冠612號斷路器停用；10kV毛冠線路側(cè)掛地線l組，毛冠l號閘刀在分位，110kV××變電站10kV鉆橋線帶毛冠線負(fù)荷。
??? 3月21日，××供電局調(diào)通中心調(diào)度室值班員依據(jù)設(shè)備檢修申請票(2005．03-137)，于9時36分下令在10kV××開閉所10kV毛冠612號斷路器出線電纜側(cè)掛地線l組，許可毛冠612號開關(guān)柜自動化改造工作可以進行。中午時分當(dāng)值副班在準(zhǔn)備(2005-03-137)的復(fù)電票時，由于對應(yīng)恢復(fù)的方式不明確，打電話詢問方式專責(zé)過程中，方式專責(zé)明確答復(fù)了恢復(fù)方式，同時又交代了當(dāng)天需要進行方式倒換的其他10kV線路。導(dǎo)致當(dāng)值副班理解發(fā)生歧義，在填寫倒換10kV線路典型運行方式的調(diào)度指令票時，錯誤地將尚處于檢修的10kV毛冠線填寫進操作任務(wù)，當(dāng)值正班審核也未發(fā)現(xiàn)錯誤，l5時20分調(diào)度下令配網(wǎng)操作隊合上毛冠線l號桿閘刀，造成帶地線合閘的惡性誤操作事故。l10kV××變電站10kV鉆橋628號斷路器保護動作跳閘，15時54分調(diào)度下令拉開毛冠線l號桿閘刀，10kv鉆橋628號斷路器送電正常。
二、事故原因及暴露問題
(1)當(dāng)值調(diào)度員嚴(yán)重違反《安規(guī)》和《調(diào)規(guī)》，未嚴(yán)格審查檢修工作票內(nèi)容，工作中失去監(jiān)護。
(2)調(diào)度員安全意識淡薄，恩想認(rèn)識錯誤。???
(3)調(diào)度體系管理混亂，方式專責(zé)對方式票批注不嚴(yán)謹(jǐn)。
??? (4)配網(wǎng)中心管理不到位，導(dǎo)致配網(wǎng)線路倒閘操作與具有變電性質(zhì)的開閉所倒閘操作之間脫節(jié)，操作未統(tǒng)一協(xié)調(diào)、安排。
三、防范措施
(1)3月28目前組織調(diào)通中心全體職工學(xué)習(xí)《安規(guī)》和《調(diào)規(guī)》。供電局全面停產(chǎn)整頓學(xué)習(xí)，層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。
(2)3月22日開始，由調(diào)通中心方式專責(zé)下達給調(diào)度室的任務(wù)必須以書面的形式通知。
??? (3)強化配網(wǎng)管理的指導(dǎo)原則，優(yōu)化配網(wǎng)管理流程，完成對配網(wǎng)操作隊與調(diào)度聯(lián)系管理制度的修訂。3月28日開始，嚴(yán)格執(zhí)行配網(wǎng)操作隊由一人接受調(diào)度命令的規(guī)定。
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