一、事故經過

　　2010年9月10日下午16點10分左右，鋁鎂板帶廠帶材車間聯剪班組乙班上四點班，正常生產1060牌號、狀態(tài)H16、厚度0.2mm、破兩條600mm的鋁卷。在卸料頭過程中，主操作手在操作臺操作，沈某和趙某分別站在聯剪卷取小車托座兩側推卸料卷，主操作手看到沈某已經出來，以為可以升起托座，就啟動托座上升，這時候趙某手還在卷曲機和托座間卸料，從操作臺上視線只能看到趙某的頭部，看不見托座上的手。主操作手聽到趙某喊叫后，立即停止上升，這時趙某的左手手掌已被擠傷。后送河南省醫(yī)科大學附屬三院顯微外科醫(yī)治，造成趙某左手虎口處筋鍵和血管斷裂，現病情穩(wěn)定，已出院治療。

　　二、事故原因

　　經事故分析會分析，認定造成此次擠傷事故的直接原因是：聯剪機列主操作手未嚴格按照該機列安全技術操作規(guī)程操作，在停機處理故障過程中，地面操作人員未發(fā)出啟動信號時，擅自啟動小車托座所致。間接原因是：一是從班組長到機列處理故障操作人員都未認真按照安全技術操作規(guī)程停車操作執(zhí)行，即有班長統(tǒng)一指揮，發(fā)出啟動機列命令；沒有相互照應，造成配合不當所致；二是車間安全管理有漏洞，安全教育不到位，在機列出現故障時，應急響應措施欠缺；另一方面，按照“四不傷害”原則，當班班組長和周圍操作人員未起到監(jiān)護、指揮的作用。

　　三、暴露的問題

　　1、帶材車間安全意思談薄。在短短20天內連續(xù)在該機列發(fā)生兩起輕微傷事故，充分暴露該車間對事故隱患排查不力，重視不夠。車間管理層對聯剪機列生產風險監(jiān)管、教育、考核不到位。

　　2、帶材車間安全風險評估不力。該事故也暴露出帶材車間相關班組對危險源辨識不清晰，培訓教育不到位。聯剪機列設備出現故障率高，一旦發(fā)生設備故障，相關崗位、工種協(xié)調配合不力，該車間有上百條危險源，慣標三年來未認真的進行重新辨識，對崗位風險未認真進行評估。

　　3、帶材車間管理及制度落實不嚴格。從事故分析會上，三個班組成員提出了許多長期積累暴露設備隱患問題，車間、班組都未按照“三定四不推”原則進行及時整改和上報，“8.24”碰傷事故最為突出的暴露。