2016年3月31日5時(shí)20分許，位于青島高新區(qū)太平洋制罐（青島）有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，當(dāng)班操作工宮海順在工作過程中被金屬打包液壓機(jī)擠壓，當(dāng)場(chǎng)死亡。
??????? 事故發(fā)生后，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，紅島經(jīng)濟(jì)區(qū)管委成立了由高新區(qū)安全城管執(zhí)法局牽頭，辦公室、監(jiān)察審計(jì)局、工會(huì)、公安分局參加的事故調(diào)查小組，并邀請(qǐng)相關(guān)專家參加，赴現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故進(jìn)行了全面調(diào)查。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測(cè)，進(jìn)行了集體研究和案情分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
??????? 一、? 事故發(fā)生單位概況
??????? 事故發(fā)生單位為太平洋制罐（青島）有限公司，成立于2011年4月1日，注冊(cè)資本叁仟叁佰陸拾萬美元整。注冊(cè)地址為青島市高新區(qū)科海路以南瑞源路以東，法定代表人余灼強(qiáng)，系中外合資企業(yè)。主要從事生產(chǎn)及銷售大縮項(xiàng)易開罐，及其他包裝制品?，F(xiàn)有職工130余人，設(shè)有專職安全管理人員1名。
??????? 二、? 事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況
??????? 事故發(fā)生地點(diǎn)位于該公司生產(chǎn)車間廢料打包崗位。該成套設(shè)備由廢鋁收集系統(tǒng)、壓塊稱重系統(tǒng)、壓塊機(jī)、電控系統(tǒng)、氣控系統(tǒng)、液壓系統(tǒng)、操作臺(tái)等組成。死者宮海順被發(fā)現(xiàn)時(shí)頭向南側(cè)，身體自胸部以下被擠壓在壓塊機(jī)內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)并未設(shè)置監(jiān)控?cái)z像頭，無事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)視頻。
??????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
??????? （一）事故死亡人員及現(xiàn)場(chǎng)人員基本情況
??????? 1.宮海順 ，男，21歲，山東青島人，2016年3月入廠，太平洋制罐（青島）有限公司生產(chǎn)部廢料打包工，在本次事故中已經(jīng)死亡，事故發(fā)生時(shí)正在廢料打包機(jī)崗位進(jìn)行操作。
??????? 2.劉帥帥，男，27歲，山東青島人，2014年入廠，太平洋制罐（青島）有限公司拉伸機(jī)操作工，事故發(fā)生時(shí)正在拉伸機(jī)崗位進(jìn)行操作。事故發(fā)生后，第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，并通知其他人員進(jìn)行施救。
??????? 3.蔡威，男，32歲，山東臨朐人，2011年6月入廠，太平洋制罐（青島）有限公司D班領(lǐng)班經(jīng)理，事故發(fā)生時(shí)正在主控室進(jìn)行當(dāng)班生產(chǎn)指揮。
??????? （二）事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況
??????? 1.事故發(fā)生經(jīng)過：2016年3月31日凌晨5時(shí)20分左右，該公司生產(chǎn)設(shè)備沖杯機(jī)停機(jī)，當(dāng)班技術(shù)員孫洋和操作工劉帥帥前去檢查停機(jī)原因，發(fā)現(xiàn)沖杯機(jī)邊料吸附管道堵塞，判斷壓塊機(jī)機(jī)房的抽風(fēng)機(jī)堵塞，劉帥帥前去查看，發(fā)現(xiàn)操作工宮海順頭沖向下料口，背對(duì)壓塊機(jī)蓋，被壓在壓塊機(jī)內(nèi)，劉帥帥隨即先后通知技術(shù)員孫洋、當(dāng)班領(lǐng)班經(jīng)理蔡威和電氣領(lǐng)班張普廣。
??????? 2.事故救援及上報(bào)情況：電氣領(lǐng)班張普廣、工程部經(jīng)理曲成軍、生產(chǎn)廠長(zhǎng)劉小飛、公司負(fù)責(zé)人徐忠等人先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，5時(shí)30分左右清洗技術(shù)工孫朋撥打了120，蔡威和孫朋開車前往春陽路消防站當(dāng)面進(jìn)行了報(bào)警。5時(shí)50分左右，公司安全員王呈寶向高新區(qū)安全城管執(zhí)法局進(jìn)行了報(bào)告。
??????? 6時(shí)00分左右，管委值班室接到高新區(qū)安全城管執(zhí)法局電話通知，太平洋制罐（青島）有限公司發(fā)生一起事故，管委值班室立即將情況通知管委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和各相關(guān)部門。相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，公安部門對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了警戒保護(hù)，對(duì)公司當(dāng)晚值班經(jīng)理和事故現(xiàn)場(chǎng)工作人員進(jìn)行了控制，對(duì)其展開詢問調(diào)查，區(qū)安全城管執(zhí)法局對(duì)該公司實(shí)施了暫時(shí)全面停產(chǎn)停業(yè)的強(qiáng)制措施。
??????? 事故發(fā)生后，高新區(qū)管委積極組織救援和善后事宜，安撫家屬情緒。太平洋制罐（青島）有限公司已與家屬達(dá)成賠償協(xié)議，目前賠付已經(jīng)到位，賠償工作已經(jīng)結(jié)束。
??????? 四、? 事故原因
??????????? （一）綜合分析
??????? 經(jīng)專家組成員與當(dāng)事企業(yè)及類比企業(yè)管理人員、操作人員、檢修人員、技術(shù)人員、維修及安全主管調(diào)研、討論交流，考證操作規(guī)程及相關(guān)工藝，并現(xiàn)場(chǎng)模擬試驗(yàn)，分析如下：
??????? 該操作人員在處理廢料堵塞時(shí)，未按壓塊機(jī)安全操作規(guī)程和生產(chǎn)操作守則（壓塊）的相關(guān)要求，既沒有按下“急?！遍_關(guān)，又沒有把操作模式轉(zhuǎn)換到“手動(dòng)”，而是在設(shè)備自動(dòng)運(yùn)行的狀態(tài)下違規(guī)打開設(shè)備防護(hù)罩，進(jìn)入壓塊機(jī)機(jī)艙進(jìn)行操作。因?yàn)楸硨?duì)壓塊機(jī)的上壓塊，面向卸料口，所以該員工無法觀察到設(shè)備的動(dòng)作。同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備噪音大，設(shè)備啟動(dòng)的聲音也很難分清，這就使得該員工對(duì)設(shè)備自動(dòng)運(yùn)行沒有任何察覺。從該設(shè)備的控制原理上看，當(dāng)時(shí)該員工用一根自制鋁型材長(zhǎng)桿去疏導(dǎo)堵塞位置，造成稱重傳感器檢測(cè)到稱重箱物料減少的信號(hào)，該信號(hào)控制壓塊機(jī)自動(dòng)進(jìn)入壓塊模式，上壓塊油缸推動(dòng)壓板閉合，將對(duì)設(shè)備啟動(dòng)毫無察覺的操作工擠壓在廢料艙內(nèi)致死。
??????? （二）直接原因
??????? 操作工宮海順忽視和違反安全規(guī)程及生產(chǎn)操作守則（壓塊），違章進(jìn)入壓塊機(jī)料倉內(nèi)部對(duì)落料口進(jìn)行疏通是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。
??????? （三）間接原因
??????????? 1.廢料收集壓塊系統(tǒng)集成整體設(shè)計(jì)考慮不周，設(shè)備設(shè)施安裝調(diào)試驗(yàn)收不規(guī)范，系統(tǒng)整體本質(zhì)安全性不高，是造成此次事故的間接原因。
??????????? 2.企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位。太平洋制罐（青島）有限公司安全管理不嚴(yán)密，企業(yè)建設(shè)竣工投產(chǎn)后對(duì)安全生產(chǎn)設(shè)施沒有及時(shí)驗(yàn)收評(píng)價(jià)，事故隱患排查治理不細(xì)致，安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施隱患長(zhǎng)期存在，崗位操作規(guī)程制定不完善，新員工三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)有缺失，班組培訓(xùn)后，對(duì)新上崗員工沒有及時(shí)全面的考核判定，也是造成此次事故發(fā)生的間接原因。
??????????? 五、事故責(zé)任分析與處罰
??????????? 該事故是因企業(yè)安全管理不到位，職工違反崗位安全操作規(guī)程造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約85萬元，間接經(jīng)濟(jì)損失約10萬元。
??????????? 1.太平洋制罐（青島）有限公司職工宮海順，未嚴(yán)格遵守崗位安全規(guī)程，盲目地進(jìn)入壓塊機(jī)料倉內(nèi)部對(duì)落料口進(jìn)行疏通，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于宮海順在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
??????????? 2.太平洋制罐（青島）有限公司安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)密，企業(yè)建設(shè)竣工投產(chǎn)后對(duì)安全生產(chǎn)設(shè)施沒有及時(shí)驗(yàn)收評(píng)價(jià)，事故隱患排查治理不細(xì)致，安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施隱患長(zhǎng)期存在，崗位操作規(guī)程制定不完善，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)有缺失，對(duì)新上崗員工沒有及時(shí)全面的考核判定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議安全生產(chǎn)監(jiān)督部門按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，處罰太平洋制罐（青島）有限公司人民幣二十五萬元罰款。
??????????? 3.太平洋制罐（青島）有限公司主要負(fù)責(zé)人徐忠沒有全面履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，企業(yè)未按規(guī)定建立健全崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督部門按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，給予徐忠處2015年度年收入30%的罰款的行政處罰。責(zé)成太平洋制罐中國(guó)公司按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規(guī)定，給予徐忠撤職的處分，并報(bào)高新區(qū)安全城管執(zhí)法局備案。
??????????? 4.太平洋制罐（青島）有限公司工廠廠長(zhǎng)劉小飛全面負(fù)責(zé)工廠的安全生產(chǎn)工作，沒有全面履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)，安全生產(chǎn)管理工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成太平洋制罐（青島）有限公司按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，給予劉小飛撤職的處分，并報(bào)高新區(qū)安全城管執(zhí)法局備案。
??????? 5.太平洋制罐（青島）有限公司培訓(xùn)部主管兼安全員王呈寶，沒有全面履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)，安全教育培訓(xùn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督部門按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》按照第九十三條之規(guī)定撤銷其安全生產(chǎn)管理資格證書。
??????????? 六、事故教訓(xùn)與防范措施
??????? （一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。太平洋制罐（青島）有限公司要必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，依法建立健全公司的安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制及安全生產(chǎn)管理制度，完善企業(yè)安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，完善各種安全操作規(guī)程；嚴(yán)格各項(xiàng)監(jiān)督檢查制度落實(shí)，認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，及時(shí)排查、消除在生產(chǎn)過程中的各類事故隱患，提高防護(hù)能力，并對(duì)監(jiān)控設(shè)施進(jìn)行完善，增加關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)監(jiān)控。認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，完善三級(jí)安全教育培訓(xùn)檔案，教育職工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，嚴(yán)防安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。
??????? （二）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，按照“四不放過”原則，加強(qiáng)職工安全教育。太平洋制罐（青島）有限公司和全區(qū)各企業(yè)要以本次事故的教訓(xùn)，在全區(qū)深入開展安全生產(chǎn)教育、討論活動(dòng)，要結(jié)合各自企業(yè)的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，完善三級(jí)安全教育培訓(xùn)檔案，強(qiáng)化員工遵章守法的安全意識(shí)。同時(shí)，要建立完善企業(yè)的安全管理體系，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作，把安全生產(chǎn)責(zé)任制真正落到實(shí)處。
??????? （三）加大政府監(jiān)管力度，全區(qū)要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，同時(shí)按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，落實(shí)安全發(fā)展，提高監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強(qiáng)企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任制度建設(shè)，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，確保企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，促進(jìn)全區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定。