2013年8月31日10時50分左右，位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)(豐翔路1258號)的上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司，發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。
★事故經(jīng)過及事故救援情況
（一）事故經(jīng)過
8月31日8時左右，翁牌公司員工陸續(xù)進入加工車間作業(yè)。至10時40分，約24人在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車間作業(yè)。約10時45分，氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進行熱氨融霜作業(yè)。10時48分20秒起，單凍機生產(chǎn)線區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動，單次震動持續(xù)時間約1至6秒不等。10時50分15秒，正在進行融霜作業(yè)的單凍機回氣集管北端管帽脫落，導致氨泄漏。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時展開自救、互救。10時51分，蘇訓懷等5名工人先后從事發(fā)區(qū)域撤離；在單凍機生產(chǎn)線區(qū)域北側(cè)的工人仲偉芹，經(jīng)包裝區(qū)域翻窗撤離，打開事發(fā)區(qū)北門，協(xié)助救出3名傷者。同時，廠區(qū)其他工人也向事故區(qū)域噴水稀釋開展救援。
市和區(qū)消防、公安、安全監(jiān)管、質(zhì)量技監(jiān)、環(huán)保等部門趕至現(xiàn)場后，立即展開現(xiàn)場處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構筑物、加強空氣流通等措施，同時安排專人進行大氣監(jiān)測。
★事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）事故傷亡情況
該起事故造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。
（二）直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失約2510萬元。
★事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
嚴重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。
（二）間接原因
1、翁牌公司：
（1）違規(guī)設計、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側(cè)，建設違法構筑物，并將設備設施移至西側(cè)構筑物內(nèi)組織生產(chǎn)。
（2）主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局。將原單凍機生產(chǎn)線區(qū)域、預留的水產(chǎn)精深加工區(qū)域及部分水產(chǎn)加工整理車間改為冷庫等。
（3）水融霜設備缺失，無法按規(guī)程進行水融霜作業(yè)；無單凍機熱氨融霜的操作規(guī)程，違規(guī)進行熱氨融霜。
（4）氨調(diào)節(jié)站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關鍵計量設備進行監(jiān)測。
（5）氨制冷設備及其管道附近，設置加工車間組織生產(chǎn)。
（6）安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術操作規(guī)程不健全；未按有關法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識；未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備。
（7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓。
（8）擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全三級教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。
2、政府監(jiān)管部門
寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊履職不力。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司“8?31”重大氨泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
★事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）事故責任人員的責任認定及處理建議
1、翁牌公司人員
（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，在主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局，違法建設構筑物，將設備交給無資格人員進行設計和施工；未組織健全安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未按有關法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識。對事故發(fā)生負有直接責任。
（2）繆柏強，翁牌公司安全經(jīng)理。未健全并落實安全技術規(guī)程及操作規(guī)程，員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位；未按有關法規(guī)和國家標準對重大危險源進行辨識；對存在的安全隱患排查治理不力。對事故發(fā)生負有直接責任。
（3）孫晉快，技術工程師。在明知企業(yè)負責人違法改建加工車間、本人無設計制冷系統(tǒng)壓力管道專業(yè)資質(zhì)的情況下，違法設計單凍機生產(chǎn)線。對事故發(fā)生負有直接責任。
（4）潘澤旭，氨壓縮機操作工。在未取得特種作業(yè)人員操作證的情況下，違規(guī)對加工車間的單凍機進行熱氨融霜作業(yè)，致使氨泄漏，引發(fā)事故。對事故發(fā)生負有直接責任。
（5）陳永標，承接翁牌公司業(yè)務的個人。違法承接單凍機生產(chǎn)線管線施工建設，單凍機生產(chǎn)線管線焊接不符合技術規(guī)范要求，存在重大安全隱患。對事故發(fā)生負有直接責任。
公安機關已對上述五名人員采取強制措施，建議司法機關以涉嫌重大責任事故罪，依法追究刑事責任。
（6）陳倍利，翁牌公司加工車間實際負責人。擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全教育培訓；未告知作業(yè)場所存在的危險因素，違法組織生產(chǎn)。對事故發(fā)生負有直接責任。
鑒于陳倍利在事故中重傷，建議治療結束后，視情追究相應的責任。
（7）樂素英，翁牌公司加工車間主任。作為企業(yè)部門安全生產(chǎn)第一責任人，未對招用的臨時用工進行上崗教育，未告知作業(yè)場所存在的危險因素。對事故發(fā)生負有直接責任。
鑒于樂素英在事故中死亡，建議不予追究責任。
（8）虞和鳴，翁牌公司顧問。在擔任分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理期間，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有責任。
（9）潘家云，翁牌公司氨機房主管。不具備特種設備管理人員和操作人員資格，無證上崗。對事故發(fā)生負有責任。
建議翁牌公司分別給予虞和鳴、潘家云解除勞動關系的處理。
2、政府部門人員
（1）袁興虎，寶山區(qū)規(guī)土局城市工業(yè)園區(qū)規(guī)土所所長助理（主持工作）。對翁牌公司長期存在的多處違法建筑未及時發(fā)現(xiàn)、報告和制止。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予行政降級處分。
（2）王忠民，寶山區(qū)規(guī)土局副局長，分管監(jiān)督檢查工作，負責聯(lián)系寶山城市工業(yè)園區(qū)。未能指導、督促園區(qū)規(guī)土所建立違法建筑發(fā)現(xiàn)和查處機制，致使翁牌公司的違法建筑長期得不到整治。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政記過處分。
（3）段海東，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局特種設備監(jiān)察科科長。未有效履行特種設備安全監(jiān)察工作職責，對檢查發(fā)現(xiàn)翁牌公司特種設備操作人員無證上崗的問題督促整改不力，對企業(yè)違規(guī)改建壓力管道的問題失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予行政降級處分。
（4）陳岸，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局副局長，分管特種設備安全監(jiān)察工作。對轄區(qū)內(nèi)特種設備安全監(jiān)察管理缺失等問題失察，對分管的特種設備安全監(jiān)察科履職情況指導、督促不到位。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政記大過處分。
（5）孫曉峰，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局局長。未認真落實開展液氨裝置專項檢查和安全生產(chǎn)大檢查的要求，對特種設備安全監(jiān)察工作督促檢查不到位。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政記過處分。
（6）趙建華，寶山區(qū)安全監(jiān)管局副局長，分管危險化學品綜合監(jiān)管工作。對寶山城市工業(yè)園區(qū)危險化學品重大危險源辨識工作指導、監(jiān)督不到位。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政記過處分。
（7）周健德，寶山區(qū)安全監(jiān)管局局長。未嚴格按照安全生產(chǎn)大檢查的要求，認真組織開展轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)檢查工作；對本部門履行安全監(jiān)管職責督促指導不力。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政警告處分。
（8）葉永飛，寶山區(qū)公安消防支隊副支隊長，分管防火工作。未認真落實消防安全方面的法律法規(guī)，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對分管部門開展消防監(jiān)督管理工作不力的情況失察。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政記大過處分。