事故時(shí)間： 2013 年 7 月 13 日 18 時(shí) 10 分
事故類別： 中毒和窒息
傷亡情況：一人死亡
事故概況：
2013 年 7 月 13 日 18:10 左右， 漣鋼能源中心燃?xì)廛囬g老區(qū) 15 萬(wàn) m3 高爐煤氣柜區(qū)域，發(fā)生一起煤氣中毒事故，導(dǎo)致能源中心燃?xì)廛囬g調(diào)度值班長(zhǎng)吳ＸＸ經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故經(jīng)過(guò)：
2013 年 7 月 13 日 11:00 左右，燃?xì)廛囬g主任申桃江在車間巡視檢查，發(fā)現(xiàn) 15 萬(wàn) m3 高爐煤氣柜油壓異常，且活塞上 CO 濃度超標(biāo)。經(jīng)過(guò)檢查、調(diào)整回油量、觀察油位變化后，即電話通知車間內(nèi)部調(diào)度（氣柜班）班長(zhǎng)吳ＸＸ，要他叫上車間技術(shù)員黎ＸＸ、綜合作業(yè)班班長(zhǎng)李ＸＸ一同去檢查氣柜油位。13:00 左右，吳 XX、黎友文、李永寧三人一同趕到車間。14:00 左右，氣柜活塞落底，退出運(yùn)行。14:15 左右，申桃江因須參加會(huì)議，在交待吳 XX 三人盡快調(diào)節(jié)好油位后離去，吳 XX 三人繼續(xù)進(jìn)行故障排查。16: 40左右，綜合作業(yè)班副班長(zhǎng)蔣ＸＸ接到李ＸＸ電話通知也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助檢查。經(jīng)四人一同處理油位仍不正常， 黎ＸＸ電話報(bào)告申桃江要進(jìn)入氣柜內(nèi)才能作進(jìn)一步檢查，申ＸＸ同意打開人孔，并要求戴好空氣呼吸器入柜檢查。隨即，吳 XX 對(duì)四人進(jìn)行了分工，自己和蔣ＸＸ進(jìn)柜內(nèi)檢查，黎ＸＸ和李ＸＸ在柜外監(jiān)護(hù)。17：00 左右，在打開氣柜人孔后，吳 XX 用 CO 報(bào)警儀進(jìn)行檢測(cè)，聽到 CO 報(bào)警儀報(bào)警聲，吳 XX 意識(shí)到柜內(nèi)還有煤氣，于是安排大家到車間辦公室休息。17：40 左右，黎ＸＸ再次上到氣柜人孔處，檢測(cè)柜內(nèi)煤氣濃度，CO 報(bào)警儀顯示讀數(shù)為 999PPM（報(bào)警儀量程為 0-999 PPM） 。18：00 左右，吳 XX 四人各自佩戴空氣呼吸器、并攜帶 CO 報(bào)警儀和手電筒等工器具，準(zhǔn)備按照事先分工安排進(jìn)氣柜檢查。吳 XX 先上到人孔平臺(tái)，由于人孔太小，佩戴空氣呼吸器不便進(jìn)去，吳 XX 試圖先進(jìn)入氣柜，再佩戴空氣呼吸器。待蔣ＸＸ上到氣柜人孔平臺(tái)后，見吳 XX 已進(jìn)到氣柜內(nèi)，并已背好空氣呼吸器，但還未戴好呼吸器面罩。隨后，蔣ＸＸ突然聽到一聲響，看到吳 XX 斜躺在氣柜活塞油槽之間，蔣ＸＸ立即用手扯住吳 XX 衣服，試圖將吳 XX 拉出來(lái)，但沒拉動(dòng)，同時(shí)大聲向黎ＸＸ和李ＸＸ呼救。黎ＸＸ迅速爬上平臺(tái)，和蔣ＸＸ一起施救，并將蔣ＸＸ的空氣呼吸器面罩罩到吳 XX 的臉上。李ＸＸ即電話報(bào)告車間主任申ＸＸ，并通知煤氣防護(hù)站派人救援。18：15 左右，煤氣防護(hù)站和消防隊(duì)救援人員、婁底市第一人民醫(yī)院救護(hù)人員以及能源中心領(lǐng)導(dǎo)、 相關(guān)科室人員相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)， 并迅速組織施救。18：45 左右，吳 XX 被從氣柜內(nèi)救出，立即送往婁底市第一人民醫(yī)院，終因搶救無(wú)效死亡。
事故原因 ：
1 、直接原因
吳 XX 在組織檢查煤氣柜油位故障且需要進(jìn)入氣柜內(nèi)檢查作業(yè)時(shí)，未制定煤氣區(qū)域受限空間作業(yè)方案；未采取將其它人孔打開等有效對(duì)流通風(fēng)措施對(duì)氣柜活塞上部空氣進(jìn)行充分置換，致使氣柜活塞上部殘余煤氣未徹底放散； 經(jīng)多次檢查明知在氣柜活塞上部有較高濃度的煤氣， 且在人孔太小，佩戴空氣呼吸器不便進(jìn)去的情況下，違規(guī)、冒險(xiǎn)進(jìn)入氣柜，是事故發(fā)生的
直接原因。
2 、間接原因
1）黎ＸＸ、李ＸＸ、蔣ＸＸ作為進(jìn)入氣柜檢查作業(yè)的作業(yè)者和作業(yè)監(jiān)護(hù)人，未能提醒和督促吳 XX 在進(jìn)入氣柜作業(yè)前采取有效防煤氣中毒措施。進(jìn)入氣柜內(nèi)部受限空間作業(yè)這一特定環(huán)境下所采取的監(jiān)護(hù)和應(yīng)急救援措施不力，是事故發(fā)生的主要間接原因。
2）能源中心燃?xì)廛囬g主任申ＸＸ在得知吳 XX 等人要進(jìn)入氣柜內(nèi)作進(jìn)一步檢查的情況下，未要求根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的作業(yè)方案和辦理相關(guān)審批手續(xù)， 沒有考慮到現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況， 只要求戴好空氣呼吸器入柜檢查，安全監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的重要原因。
3）能源中心、能源中心燃?xì)廛囬g對(duì)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第 59 號(hào)）第八條“工貿(mào)企業(yè)實(shí)施有限空間作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，分析存在的危險(xiǎn)有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空間作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)”的規(guī)定和《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》第 10.2.5 條“帶煤氣作業(yè)或在煤氣設(shè)備上動(dòng)火，必須要有作業(yè)方案和安全措施，并要取得煤氣防護(hù)站或安全主管部門的書面批準(zhǔn)”的規(guī)定貫徹落實(shí)不力；未能按照公司《受限空間作業(yè)管理制度》第 5.4.1 條“進(jìn)入受限空間作業(yè)，必須嚴(yán)格按
照《受限空間作業(yè)許可審批表》逐級(jí)審批，未經(jīng)審批不得擅自進(jìn)入作業(yè)”的規(guī)定落實(shí)受限空間作業(yè)許可審批；沒有嚴(yán)格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》第 10.2.1 條“煤氣設(shè)施停煤氣檢修時(shí)必須可靠切斷煤氣來(lái)源并將內(nèi)部煤氣吹凈。長(zhǎng)期檢修或停用的煤氣設(shè)施，必須打開上、下人孔、放散管等，保持設(shè)施內(nèi)部的自然通風(fēng)”的規(guī)定和能源中心《帶煤氣作業(yè)安全規(guī)程》第3.4 條 “作業(yè)人員在安全區(qū)域先佩戴好空氣呼吸器， 并檢查好面罩的密封性，
氣瓶閥是否開到位，呼吸閥是否靈活可靠，呼吸是否順暢”的相關(guān)規(guī)定，對(duì)員工違章冒險(xiǎn)作業(yè)教育和監(jiān)管不力，是事故發(fā)生的管理原因。
責(zé)任分析：
1、吳 XX 身為調(diào)度（氣柜班）班長(zhǎng)自身安全意識(shí)不強(qiáng)，防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)欠缺；在組織檢查煤氣柜油位故障的作業(yè)過(guò)程中，未制定煤氣區(qū)域受限空間作業(yè)方案； 違反 《受限空間作業(yè)管理制度》 第 5.6 條之規(guī)定，進(jìn)入受限空間作業(yè)前，對(duì)落實(shí)置換通風(fēng)、檢測(cè)檢驗(yàn)等相應(yīng)安全措施檢查、確認(rèn)不到位；違反能源中心《帶煤氣作業(yè)安全規(guī)程》第 3.4 條之規(guī)定，違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)入氣柜作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)此次事故的主要責(zé)任。鑒于其已死亡，故不再追究責(zé)任。
2、黎ＸＸ、李ＸＸ和蔣ＸＸ在吳 XX 冒險(xiǎn)進(jìn)入氣柜內(nèi)作業(yè)時(shí)，未認(rèn)真履行安全監(jiān)護(hù)職責(zé)， 未提醒吳XX切實(shí)采取防護(hù)措施， 未做好應(yīng)急救援準(zhǔn)備，聯(lián)保互保不到位，負(fù)此次事故的次要責(zé)任。
3、能源中心燃?xì)廛囬g主任申ＸＸ未要求根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的作業(yè)方案和辦理相關(guān)審批手續(xù)， 安全監(jiān)管不到位， 負(fù)此次事故的直接管理責(zé)任。
4、能源中心燃?xì)廛囬g對(duì)《受限空間作業(yè)管理制度》和煤氣安全規(guī)程、制度監(jiān)督落實(shí)和執(zhí)行不到位；對(duì)習(xí)慣性違章作業(yè)檢查考核不力；對(duì)煤氣作業(yè)、受限空間作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)受限空間作業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)；對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，負(fù)此次事故的管理責(zé)任。
5、 能源中心對(duì) 《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》 （國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第 59 號(hào)）貫徹落實(shí)不力；未能按公司《受限空間作業(yè)管理制度》規(guī)定落實(shí)受限空間作業(yè)許可審批；對(duì)《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》和能源中心《帶煤氣作業(yè)安全規(guī)程》相關(guān)規(guī)定貫徹落實(shí)不到位，對(duì)員工違章冒險(xiǎn)作業(yè)教育和監(jiān)管不力，負(fù)此次事故的管理責(zé)任。
事故性質(zhì)：
這是一起發(fā)生在煤氣設(shè)施檢查作業(yè)過(guò)程中，嚴(yán)重違反《受限空間作業(yè)管理制度》、《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》，安全防范措施不到位、違章冒險(xiǎn)作業(yè)、監(jiān)督管理不到位而導(dǎo)致的人身傷亡責(zé)任事故。能源中心負(fù)事故的全部責(zé)任。
預(yù)防措施：
1、切實(shí)加強(qiáng)各級(jí)管理人員、煤氣設(shè)施檢修人員、煤氣作業(yè)人員的煤氣安全專業(yè)知識(shí)、煤氣管理制度、受限空間作業(yè)管理制度的教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)和防范技能， 嚴(yán)格按煤氣安全操作規(guī)程、 檢修作業(yè)規(guī)程作業(yè)，確保各類煤氣設(shè)施操作和檢修作業(yè)安全。
2、嚴(yán)格落實(shí)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局第 59 號(hào)令），切實(shí)加強(qiáng)煤氣等要害部位和受限空間作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格按照公司《受限空間作業(yè)管理制度》規(guī)定進(jìn)行受限空間作業(yè)許可審批；嚴(yán)格落實(shí)受限空間作業(yè)方案和安全措施，作業(yè)時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)定程序作業(yè)。
3、 嚴(yán)格執(zhí)行 《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》 ， 加強(qiáng)煤氣設(shè)施檢修作業(yè)管理，煤氣設(shè)施停煤氣檢修時(shí)必須可靠地切斷煤氣來(lái)源并將內(nèi)部煤氣吹凈。長(zhǎng)期檢修或停用的煤氣設(shè)施，必須打開上、下人孔及放散管等，保持設(shè)施內(nèi)部的自然通風(fēng)。帶煤氣作業(yè)或在煤氣設(shè)備上動(dòng)火，必須要有作業(yè)方案和安全措施，并要取得煤氣防護(hù)站或安全主管部門的書面批準(zhǔn)。
4、 加強(qiáng)煤氣作業(yè)應(yīng)急管理工作； 落實(shí)煤氣應(yīng)急救援設(shè)施的配備、 維護(hù)；定期組織煤氣事故應(yīng)急救援預(yù)案的培訓(xùn)、演練，提高員工防煤氣中毒的自我保護(hù)能力，堅(jiān)決杜絕因施救不當(dāng)造成事故擴(kuò)大或衍生事故發(fā)生。
5、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要深入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，加大隱患排查治理的力度，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查、巡查，全面掌握本單位安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險(xiǎn)情，及時(shí)制止職工違章作業(yè)行為；組織對(duì)所轄區(qū)域各系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)進(jìn)行一次全面排查，對(duì)排查出來(lái)的隱患和調(diào)查組提出的防范措施制定整改措施，編制整改方案，落實(shí)整改責(zé)任人、整改時(shí)限、整改資金進(jìn)行整改。
6、各單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，克服麻痹思想, 要充分認(rèn)識(shí)做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性，牢固樹立安全第一、生命至上的理念，杜絕冒險(xiǎn)蠻干的違章行為，痛定思痛，舉一反三，完善制度、強(qiáng)化責(zé)任、加強(qiáng)管理、嚴(yán)格監(jiān)管，把安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實(shí)處，切實(shí)防范事故的發(fā)生。
7、修訂、完善煤氣作業(yè)安全管理制度，規(guī)范煤氣設(shè)備管網(wǎng)檢修作業(yè)流程，進(jìn)一步明確生產(chǎn)、檢修單位安全管理職責(zé)，強(qiáng)化檢修作業(yè)過(guò)程監(jiān)管。
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