2005年10月12日19時50分，某油田井下作業(yè)公司第三修井分公司306隊在滄州小集油田小6-3井進行除垢作業(yè)前的配液過程中，發(fā)生硫化氫中毒事故，造成3人死亡、1人受傷。
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 第三修井分公司主要從事油氣水井維護性作業(yè)、大修及措施井作業(yè)等工程技術服務。1995年以來，在滄州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工藝從事油水井的除垢作業(yè)。
??????? 2005年1 0月5日至1 2日，306隊按照甲方設計要求在小6-3井進行換管柱作業(yè)。起管柱過程中發(fā)生油管斷裂，并進行打撈施工。發(fā)現(xiàn)井內(nèi)結(jié)垢嚴重，12日上午向甲方進行匯報。甲方?jīng)Q定先進行除垢作業(yè)，并下發(fā)《設計變更通知單》。井下第三修井分公司生產(chǎn)技術部組織編寫施工設計，經(jīng)審核、審批后，交作業(yè)隊組織施工。
??????? 10月12日下午，該隊接到設計后，由技術員進行技術交底，溫某（男，38歲，副隊長）組織現(xiàn)場施工。按設計要求清理儲液罐內(nèi)井下返出物，將40袋除垢劑搬至罐頂平臺上，副隊長溫某帶領其他3名員工站在平臺上向罐內(nèi)倒除垢劑。
??????? 19時50分，當?shù)怪恋?4袋（每袋25千克）時，4人突然暈倒。其中，溫某、陳某（男，29歲，作業(yè)工）和任某（男，25歲，子女工）3人掉入罐內(nèi)，另1人倒在平臺上?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后，立即將倒在平臺上的人員搶救到安全地帶。感覺有難聞氣味，懷疑是有害氣體中毒，未冒然入罐搶救，立即向分公司匯報，并向周邊作業(yè)隊求救。
??????? 第三修井分公司接到報告后，立即啟動應急處置預案，20時20分應急搶險人員到達事故現(xiàn)場，戴正壓呼吸器將掉入罐內(nèi)的3人救出，送往醫(yī)院進行搶救。掉入罐內(nèi)的3人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，倒在罐頂平臺上的1人經(jīng)搶救脫離危險。
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 配液原料除垢劑中含有的主要成份氨基磺酸與配液罐內(nèi)殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生化學反應，生成硫化氫氣體，造成人員中毒（該井長期停止注水，井筒內(nèi)硫酸鹽還原菌和電化腐蝕綜合作用產(chǎn)生硫化亞鐵，分析結(jié)果見附件）。
??????? （二）間接原因
??????? 1、配液罐底存有殘泥。配液罐內(nèi)殘留該井洗井時返出的黑色泥狀物，配液前沒有清理干凈。配液前，盡管現(xiàn)場人員將罐內(nèi)的殘液倒走，并用鐵鍬對罐底的淤泥進行清理，但由于沒有明確規(guī)定誰負責清理、按什么程序清理、清理到什么程度，致使罐底的淤泥沒有被徹底清理干凈，仍殘留含有硫化亞鐵的黑色泥狀物。
??????? 2、配液罐結(jié)構(gòu)不合理。敞口罐上方只有不足四平方米的工作面，面積小且無防護設施，致使人員昏倒后掉入罐內(nèi)（事故當日工作面上放置了數(shù)十袋除垢劑）；此配液罐是由儲液罐代用，罐底內(nèi)側(cè)底面焊有三道加強筋，凸起底面10厘米，不易于罐底清洗，且只有一個排放口，致使部分殘液無法排除，罐內(nèi)殘留部分含有硫化亞鐵的黑色泥狀物。
??????? 3、現(xiàn)場人員對出現(xiàn)的異常情況沒有采取防范措施。在配液過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員對異常氣味沒有分析判斷其來源及是否有害，沒有停止作業(yè)，也沒有采取任何防范措施。
??????? （三）管理原因
??????? 1、沒有嚴格執(zhí)行規(guī)章制度。該公司制定的《井場配置修井液質(zhì)量控制辦法》、《井下小修作業(yè)指導書》和《施工設計書》等，明確規(guī)定配液作業(yè)前要將配液罐清理干凈，但作業(yè)人員對罐內(nèi)僅進行了簡單清理，沒有將罐底泥狀物清理干凈?；鶎痈刹繘]有進行檢查，把關不嚴，沒有嚴格按照規(guī)章制度辦事。
??????? 2、設備管理存在漏洞。該公司對儲液罐當配液罐使用沒有明確規(guī)定，對儲液罐當配液罐使用的合理性也沒有進行過論證，管理上存在漏洞；罐體本身設計不合理的現(xiàn)象多年存在，工作平臺面積狹小、沒有安裝防護設施、罐底加強筋影響清罐等問題長期沒有得到重視和改進?；鶎蛹葲]有及時進行反映，公司在設備檢查時也沒有發(fā)現(xiàn)，致使問題一直沒有得到解決和改進。
??????? 安全檢測與防護設施配備不足，現(xiàn)場沒有配備硫化氫氣體檢測儀和空氣呼吸器，延誤了人員搶救時間。
??????? 3、培訓教育不到位。員工風險意識不高，識險、避險能力不強。盡管該隊作業(yè)人員都經(jīng)過了操作規(guī)程、安全基礎知識，以及防范措施、應急措施等方面知識培訓，但動態(tài)危害防范意識明顯不強，對硫化氫產(chǎn)生初期的異味，沒有引起警覺，沒有及時采取避險措施，說明風險管理培訓不到位。
??????? 4、副隊長帶頭違章。干部安全意識不高，對習慣性違章不以為然。帶班干部基本素質(zhì)不高，對配液罐清洗過程中存在的質(zhì)量問題熟視無睹；對清罐情況沒有進行認真檢查驗收；而且在罐頂平臺僅有4平方米且無防護設施的情況下，帶領其他3人進行作業(yè)；在配液作業(yè)過程中出現(xiàn)異常情況，不聞不問，仍然強行作業(yè)。
??????? 三、事故性質(zhì)及處理
??????? （一）事故性質(zhì)
??????? 中油集團公司本著“四不放過”原則，經(jīng)過深入分析認為除現(xiàn)場直接原因外，基層單位和員工不遵守規(guī)章制度，違章作業(yè)，是事故發(fā)生的重要原因，認定該起事故為重大責任事故。
??????? （二）事故處理
??????? 這起事故共有110人受到行政處分。其中，2人被撤職，1人被降級， 4人被行政記大過，1人被行政記過，2人被行政警告。受到處理的處級干部3名，科級干部4名。
??????? 四、事故教訓
??????? （一）規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，基層干部帶頭違章，必須嚴格按照規(guī)章制度辦事。
??????? 規(guī)章制度是員工的行為規(guī)范和準則，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的管理基礎，在任何情況下，都必須嚴格執(zhí)行。
??????? （二）設備設施存在缺陷，必須提高設備設施本質(zhì)安全性能。
??????? 由于罐底結(jié)構(gòu)不合理，不便于清理殘泥；工作面小，罐頂沒有防護格柵，人員昏倒時掉入罐內(nèi)。因此，必須提高設備設施的本質(zhì)安全性能，才能有效避免事故的發(fā)生。
??????? （三）風險識別不全面，必須定期對成熟生產(chǎn)工藝進行安全評估。
??????? 風險是隨時間、條件等變化而產(chǎn)生的，風險識別不可能一勞永逸，即使是成熟工藝也要進行風險識別與評估。使用十幾年的成熟工藝，卻發(fā)生了重大事故，必須引起足夠的重視。
??????? （四）基層員工安全技能較低，安拿意識淡薄，必須進一步提高基層員工的素質(zhì)。
??????? 基層員工的素質(zhì)和行為直接決定著現(xiàn)場的安全管理水平。抓基層安全工作，應該首先從提高基層員工的基本素質(zhì)抓起。
??????? 五、防范措施
??????? （一）加強對安全生產(chǎn)工作的領導。
??????? 要進一步吸取這次事故教訓，嚴格按照集團公司總體工作部署，深入貫徹落實“安全第一、預防為主，綜合治理、強化基礎，突出重點、常抓不懈”的方針以及“反三違、除隱患，遏制重特大事故發(fā)生和標本兼治，建立安全生產(chǎn)的長效機制和體系，實現(xiàn)本質(zhì)安全和安全生產(chǎn)形勢的根本好轉(zhuǎn)”的工作目標，進一步夯實安全管理基礎，不斷提高現(xiàn)場HSE管理水平，堅決杜絕重特大事故的發(fā)生。
??????? （二）狠抓安全生產(chǎn)責任制的落實。
??????? 要全面總結(jié)、分析安全工作形勢，深入查找工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，在全面落實操作規(guī)程和崗位責任制上狠下功夫，要組織人事和安全部門對基層管理干部在生產(chǎn)經(jīng)營活動中是否認真落實安全生產(chǎn)責任制進行檢查，對崗位員工是否掌握本崗位操作規(guī)程和安全職責進行考試。
??????? （三）全面落實風險動態(tài)管理工作。
??????? 認真吸取事故教訓，組織專業(yè)人員對所有生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場、工藝流程、作業(yè)工序和崗位進行風險識別。對危險化學品生產(chǎn)、使用、儲存及配比中可能產(chǎn)生的有毒有害物質(zhì)（氣體）進行全面的分析。進一步制定安全監(jiān)控措施，有效堵塞管理漏洞。對于配液作業(yè)，制定有針對性的規(guī)章制度，明確崗位職責、工作程序、方式方法和應達到的效果，確保制度健全、責任落實到位。
??????? （四）強化作業(yè)過程控制。
??????? 對除垢作業(yè)、打開油氣層鉆井、井下作業(yè)、進入有限空間作業(yè)等要實施作業(yè)許可、檢測、防護和監(jiān)護措施，確保各種危險作業(yè)處于全過程監(jiān)控狀態(tài)。井下除垢作業(yè)前，對井筒水進行取樣分析，若含有硫化亞鐵成分禁止使用酸性液體除垢；在配制除垢劑作業(yè)前，進行除垢劑與井筒返出物反應檢測實驗，確認無有毒氣體產(chǎn)生后，方可進行作業(yè)；全面徹底整改、消除各類事故隱患。
??????? （五）狠反“三違”行為。
??????? 堅持開展崗檢、巡檢、日檢活動，做好群眾性的“自檢、自糾、自防”與“互檢、互糾、互防”工作。廣泛發(fā)動基層員工查找生產(chǎn)崗位、施工現(xiàn)場“三違”現(xiàn)象。系統(tǒng)分析違章行為產(chǎn)生的原因，使員工掌握本崗位“三違”現(xiàn)象和危害后果。建立反違章通報制度，健全基層違章積分記錄和處罰臺帳。實行違章檢查與登記、分析與處理、上報與統(tǒng)計的動態(tài)管理，從源頭上控制和減少違章現(xiàn)象。
??????? （六）加強全員安全培訓。
??????? 要利用多種形式對員工、居民和其他有關人員進行安全常識和職業(yè)安全健康知識宣傳教育，改變以往的培訓方式、方法，提高培訓的實效性。按領導層、管理層和崗位操作層三個層次制定具體培訓實施計劃。規(guī)范培訓內(nèi)容、學時及要求，全面提高各級人員的安全意識和技能。讓大家了解硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體的性質(zhì)、危害，知道哪些地方容易產(chǎn)生有害氣體，如何預防這些氣體的危害，提高從業(yè)人員的自我防護意識。