2006年8月4日下午15時左右，武城康達化工有限公司甲氧基乙酸車間發(fā)生一起二氧化氮中毒和窒息事故，造成4人死亡，四人受傷，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

一、事故經(jīng)過

2006年8月4日下午15時左右，武城康達化工有限公司一分廠甲氧基乙酸車間職工閆某，在車間二樓脫水工序操作時，發(fā)現(xiàn)職工李某正在由人孔進入2＃反應釜，車間主任趙某正沿鋼斜梯上到二樓操作平臺，忽然聽到李某“哎呀”喊了一聲，趙某在反應釜人孔處喊了三四聲李某的名字，沒有反應，立即讓閆某等喊人。副總經(jīng)理戈某等人陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場，戈某指揮工人將2＃釜的釜蓋移開，趙某隨后跳入釜內，肖某站在釜內盤管上，將李某先救了出來，這時釜內的趙某暈倒，肖某伸手拉趙某沒拉動，他自己也栽到了釜里，在場的職工趕緊將肖某從釜內救出，然后又相繼救出趙某、孫某。在搶救過程中，4名職工受傷，企業(yè)迅速將8名職工送往武城縣人民醫(yī)院搶救。孫某、李某、趙某、肖某4名職工經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，另4名受傷職工在醫(yī)院接受了短期治療后，康復出院。

二、事故原因及性質

（一）直接原因

武城縣人民醫(yī)院對受傷者的初步診斷為“頭暈、憋氣、乏力、心悸、惡心、口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，有毒氣體中毒（具體不祥）”。

該公司發(fā)生事故的車間是甲氧基乙酸車間，甲氧基乙酸的生產(chǎn)工藝是乙二醇單甲醚在硝酸的氧化作用下生成甲氧基乙酸、水、一氧化氮、二氧化氮。反應后生成的一氧化氮、二氧化氮混合氣體，通過一玻璃換熱器和一裝有瓷環(huán)的玻璃分離塔，然后通過一室外引風機先后抽入4個尾氣吸收塔，在尾氣吸收塔內一氧化氮、二氧化氮被氨水、堿液充分吸收后放空。

該車間共有4臺生產(chǎn)甲氧基乙酸的反應釜，正常生產(chǎn)使用3臺，備用一臺。2006年7月11日該公司更換2＃反應釜釜體，副廠長閆振輝安排維修班班長王哲祥安裝新購進的反應釜。王哲祥帶領維修工將新釜釜體位置固定，順便將原2＃釜的釜蓋、攪拌器、盤管等設施安裝好。截止事發(fā)時，該反應釜人孔未封，所有對外連接管道未安裝。

經(jīng)事故調查組深入調查，了解到8月3日下午16點左右，因刮風下雨造成該車間突然停電，在正常情況下，反應釜和尾氣吸收系統(tǒng)略帶負壓，才能保證一氧化氮和二氧化氮進入吸收裝置。調查組經(jīng)分析認為：因停電引風機停止工作，反應產(chǎn)生的一氧化氮和二氧化氮不能及時排出，整個系統(tǒng)形成正壓，一氧化氮和二氧化氮從吸收塔的吸收槽中大量溢出，一氧化氮遇空氣立即被氧化成二氧化氮，大量的二氧化氮通過窗戶隨風進入車間，導致車間內的二氧化氮濃度急劇增加。由于二氧化氮比重很大（相對空氣密度為1.58），自然沉入到正在安裝的反應釜中，并且不易排出，造成釜內二氧化氮濃度過高。

8月4日19點30分德州市疾病預防控制中心的專家在該釜內0.5米高處取樣分析，經(jīng)檢測該反應釜內二氧化氮的濃度為966.6毫克/立方米，國家標準《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2—2002）二氧化氮短時間接觸容許濃度為10毫克/立方米，超標96.6倍。

綜合以上調查分析，二氧化氮中毒是造成該事故的直接原因。

（二）主要原因

1、該企業(yè)安全管理不到位，現(xiàn)場安全管理混亂，執(zhí)行國家標準、規(guī)章制度不嚴格，職工未按《廠區(qū)設備內作業(yè)安全規(guī)程》（HG23012－1999）和企業(yè)《設備內作業(yè)安全管理制度》的有關規(guī)定辦理《設備內安全作業(yè)證》，違章進入反應釜，這是發(fā)生事故的主要原因。

2、企業(yè)對從業(yè)人員的安全培訓教育計劃針對性不強，對從業(yè)人員的安全培訓教育和基本功訓練不到位，導致職工素質較低，安全意識淡薄，不具備危險化學品生產(chǎn)所具備的安全生產(chǎn)知識和能力，事故應急救援措施不當，這是發(fā)生事故的主要原因之一。

3、該企業(yè)的主要負責人對安全生產(chǎn)工作重視不夠，履行職責不到位，安全生產(chǎn)責任制、安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程落實不到位，基層和基礎工作存在薄弱環(huán)節(jié)，這是發(fā)生事故的另一主要原因。

（三）性質

調查組認為，這是一起因安全管理制度不落實，違章作業(yè)而造成的一起安全生產(chǎn)責任事故。

三、處理意見

（一）孫某，男，武城康達化工有限公司甲氧基乙酸車間操作工，進入反應釜中未辦理進塔入罐證，安全意識淡漠，違章作業(yè)，在本次事故中負主要責任。鑒于此人已經(jīng)在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）趙某，男，武城康達化工有限公司甲氧基乙酸車間主任，是車間安全生產(chǎn)管理的第一責任人，履行職責不到位，落實車間安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度不到位。安全意識淡漠，實施救援措施不當，在本次事故中負主要責任。鑒于此人已經(jīng)在事故中死亡，不再追究其責任。

（三）閆某，男，武城康達化工有限公司副總經(jīng)理，主管一分廠的生產(chǎn)、設備工作。更換反應釜過程中未制定切實可行的安全措施，履行安全管理職責不到位，在本次事故中負主要責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第三十七條規(guī)定，建議給予警告，并處5000元罰款。

（四）戈某，男，武城康達化工有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)。履行安全管理職責不到位，在本次事故中負有重要責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第三十七條規(guī)定，建議給予警告,并處5000元罰款。

（五）王某，男，武城康達化工有限公司總經(jīng)理。作為安全生產(chǎn)的第一責任人，履行安全管理職責不到位，在本次事故中負有主要領導責任。根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十二條規(guī)定，建議給予2萬元罰款。

（六）陳某，男，武城縣運河經(jīng)濟開發(fā)區(qū)主任，是運河經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人，履行安全管理職責不到位，在本次事故中負有領導責任。參照《中華人民共和國行政監(jiān)察法》的規(guī)定，建議給予記過處分。

（七）林某，男，武城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長，對本轄區(qū)內的危險化學品生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)管不到位，在本次事故中負有一定的監(jiān)督管理責任。參照《中華人民共和國行政監(jiān)察法》的規(guī)定，建議給予警告處分。

（八）史某，男，武城縣縣政府副縣長，分管安全生產(chǎn)工作，對本轄區(qū)內的安全生產(chǎn)工作抓的不力，在本次事故中負有領導責任。責成其向市政府寫出書面檢查，并在全市通報批評。

責成武城縣政府向市政府寫出書面檢查，并在全市通報批評。

（九）根據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十八條規(guī)定，建議對武城康達化工有限公司罰款20萬元。