2017年7月18日2時10分左右，東莞市橋頭鎮(zhèn)橋光大道北二街7號昌盛工業(yè)園C棟廠房三區(qū)（以下簡稱“昌盛工業(yè)園C棟三區(qū)”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。

接報后，鎮(zhèn)政府領導高度重視，鎮(zhèn)有關部門立即組織開展事故救援和善后工作。2017年7月20日，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規(guī)定，經東莞市人民政府批準，成立由橋頭鎮(zhèn)人民政府、橋頭鎮(zhèn)應急辦、橋頭鎮(zhèn)政法辦、橋頭鎮(zhèn)總工會、橋頭鎮(zhèn)監(jiān)察室、橋頭鎮(zhèn)司法分局、橋頭鎮(zhèn)社保分局、橋頭鎮(zhèn)公安分局、橋頭鎮(zhèn)工商分局、橋頭鎮(zhèn)供電分局、橋頭鎮(zhèn)安監(jiān)分局組成的事故調查組，依法開展事故調查，同時邀請了東莞市第三市區(qū)人民檢察院參加事故調查工作?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位、人員基本情況

1、陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠位于昌盛工業(yè)園C棟三區(qū) ，兩人各占50%的股份，該單位未辦理工商營業(yè)執(zhí)照，主要做塑膠廢品加工，產品為塑膠顆粒，2017年6月1日正式投產。

2、東莞鑫亞實業(yè)投資有限公司（以下簡稱“鑫亞公司”），鑫亞公司是陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠的廠房出租方。

3、中山市華特機械廠，類型：個人獨資企業(yè)，住所：中山市橫欄鎮(zhèn)茂輝工業(yè)區(qū)利豐路1號之二，投資人：鄧錦輝，成立日期：2010年01月08日，經營范圍：加工：塑料機械。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

中山市華特機械廠是陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠的生產設備（SJJP全自動水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組）的供應商。

4、王發(fā)金（死者），王發(fā)金是陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠的工人。

（二）事發(fā)廠房基本情況

2017年4月25日，出租方（甲方）鑫亞公司代表劉橋與承租方（乙方）代表陳尚廣簽訂了《廠房租賃合同》。乙方租用甲方的昌盛工業(yè)園C棟三區(qū)，面積1400平方米（含分攤面積），租賃期為三年，免費裝修期從2017年04月25日至2017年05月31日止。租賃期從2017年04月25日至2020年04月30日止，從2017年06月01日起計租。陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠于2017年06月01日正式投入生產。

二、事故發(fā)生經過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經過

2017年7月17日晚上21時許，工人王發(fā)金和巖安進入陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠開始工作（王發(fā)金和巖安的上班的時間為第一天晚上21時至第二天早上8時）。2017年7月18日凌晨2時10分許，工人巖安發(fā)現(xiàn)生產線中間部分的設備有很多廢棄的膠頭流出而無人處理（處理廢棄膠頭的工作由王發(fā)金負責），巖安轉身尋找王發(fā)金，發(fā)現(xiàn)王發(fā)金半蹲在干燥機和出料口之間的位置，右膝蓋跪地，臉朝上看。巖安感覺有些異常，就走過去拍了王發(fā)金的后背，王發(fā)金沒有反應。巖安就去切斷了設備的電源，然后把王發(fā)金拖過來，捏了他的手臂，摁了他的人中，王發(fā)金沒有任何反應。巖安把王發(fā)金放平躺在地上，然后去車間辦公室找生產主管高長春。高長春過來后，拍王發(fā)金身體、摁了人中，王發(fā)金沒有任何反應。高長春打了陳尚廣、謝付強和120的電話。謝付強很快就過來了，之后陳尚廣和王發(fā)金的幾個老鄉(xiāng)也趕了過來。巖安、謝付強和王發(fā)金的一個老鄉(xiāng)將王發(fā)金抬上了陳尚廣的私家車，由陳尚廣開車連同謝付強、高長春送王發(fā)金去橋頭醫(yī)院。王發(fā)金經橋頭醫(yī)院醫(yī)護人員搶救約30分鐘后宣布搶救無效死亡。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員巖安發(fā)現(xiàn)異常后及時向生產主管高長春報告，高長春及時撥打了陳尚廣、謝付強和120的電話?？紤]到昌盛工業(yè)園C棟三區(qū)位置較偏僻，陳尚廣自己開私家車連同謝付強、生產主管高長春一起送王發(fā)金去橋頭醫(yī)院，經醫(yī)護人員搶救約30分鐘后宣布王發(fā)金搶救無效死亡。橋頭公安派出所、橋頭安監(jiān)分局接報后迅速安排相關領導及執(zhí)法人員趕赴事故現(xiàn)場并及時向上級報告事故情況，有序地開展事故應急救援工作。各部門在控制事故現(xiàn)場，排查事故隱患，防止事故擴大的同時，妥善保護事故現(xiàn)場以及相關證據(jù)，為后續(xù)事故調查現(xiàn)場勘查奠定基礎。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，多次組織事故發(fā)生單位陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠與王發(fā)金的家屬進行協(xié)商，做好相關善后處理工作。目前事故賠償工作已基本完成。

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年7月18日陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠內發(fā)生一起觸電事故，事故共造成1人死亡。死者：王發(fā)金，男，漢族。

（二）直接經濟損失

直接經濟損失80萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

2017年7月18日2時10分許，陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠工人王發(fā)金在工作中身處SJJP全自動水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組的A、B兩臺設備之間(圖1)，其左下身接觸A設備1標記處（圖2），右上身接觸B設備2、3、4標記處（圖3）。經技術人員測量，B設備2、3、4標記處對A設備1標記處的最高電壓達221伏。發(fā)生觸電是導致王發(fā)金死亡的直接原因。

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（二）間接原因

1、SJJP全自動水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組的B設備上的三相異步電動機的外殼（圖4、圖5）及造粒機組外殼未裝設保護接地裝置。不符合《用電安全導則》（GB/T13869-2008）６.１條“用電產品的安裝應符合相應產品標準的規(guī)定?！焙停?２０條“Ⅰ類設備使用時，應先確認其金屬外殼或構架已可靠接地，或已與插頭插座內接地效果良好的保護接地極可靠連接，同時應根據(jù)環(huán)境條件加裝合適的電擊保護裝置?！?/p>

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2、SJJP全自動水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組的電源總開關為正泰NM10-100/330型號的塑殼斷路器（圖6），為三相三線。據(jù)正泰NM10-100/330塑殼斷路器的產品使用說明書描述主要用途：主要適用于不頻繁操作的交流50Hz、額定工作電壓至380V，額定電流至600A的配電網絡的電路中，用來分配電能和保護線路及電源設備免受過載、短路、欠電壓等故障的損壞。該型號斷路器不具備漏電保護功能，違反了《農村用電安全規(guī)程》（DL493-2001）第4章4.3電力使用者的職責第5條“必須安裝防觸、漏電的剩余電流動作保護器，并做好運行維護工作”。

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3、陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

事故現(xiàn)場SJJP全自動水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組的安裝不符合國家標準或行業(yè)標準；陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度。是造成本次事故的間接原因。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是從業(yè)人員在上班期間，正在從事生產經營活動中發(fā)生的一起觸電事故，屬一般生產安全責任事故。

五、相關單位及人員履職情況

? 1、陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠安全管理工作不到位，該加工廠生產設備為新購買的“SJJP全自動水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組”。該加工廠使用新設備前，未了解、掌握其安全技術特性，未采取有效的安全防護措施；未對從業(yè)人員進行專門的安全生產教育和培訓；陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2、中山市華特機械廠未履行《產品購銷合同》中第七條的有關規(guī)定；中山市華特機械廠未按照《SJJP塑料擠出造粒機使用說明書》中載明的安裝流程進行安裝作業(yè)。

六、事故責任的認定和對事故責任者處理建議

（一）事故責任認定

1、陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠安全管理工作不到位。該加工廠的生產設備為新購買的“SJJP全自動水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組”。該加工廠使用新設備前，未了解、掌握其安全技術特性，未采取有效的安全防護措施；未對從業(yè)人員進行專門的安全生產教育和培訓；陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有責任。

2、中山市華特機械廠未履行《產品購銷合同》中第七條的有關規(guī)定；中山市華特機械廠未按照《SJJP塑料擠出造粒機使用說明書》中載明的安裝流程進行安裝作業(yè)。中山市華特機械廠的行為與事故結果有一定的因果關系。

證據(jù)有《現(xiàn)場檢查記錄》、《現(xiàn)場處理措施決定書》、《詢問筆錄》、《產品購銷合同》、《SJJP塑料擠出造粒機使用說明書》、正泰NM10-100/330塑殼斷路器的《產品使用說明書》和現(xiàn)場照片等。

（二）事故責任單位和責任人的處理建議????

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人員，根據(jù)事故調查情況，建議對這起事故的責任人作如下處理：

1、陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠安全管理工作不到位，該加工廠的生產設備為新購買的“SJJP全自動水環(huán)切粒塑料擠出造粒機組”。該加工廠使用新設備前，未了解、掌握其安全技術特性，未采取有效的安全防護措施；未對從業(yè)人員進行專門的安全生產教育和培訓；陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對事故的發(fā)生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定，建議由安全生產監(jiān)督部門依據(jù)相關法律法規(guī)對其實施行政處罰。

2、對于中山市華特機械廠未履行《產品購銷合同》中第七條的有關規(guī)定以及中山市華特機械廠未按照《SJJP塑料擠出造粒機使用說明書》中載明的安裝流程進行安裝作業(yè)也造成物的不安全狀態(tài)，是否構成“對事故負有責任”的行政責任的問題?！皩κ鹿守撚胸熑蔚恼J定”，原則上應規(guī)范生產經營活動中生產經營單位的安全生產法的權利義務，即主體責任，本次事故是發(fā)生在陳尚廣和謝付強共同經營的加工廠的生產經營活動期間，加工廠安裝的總開關與造粒機組未有效接地均屬物的不安全狀態(tài)，且加工廠已經使用機器設備，未建立事故隱患排查治理制度，未發(fā)現(xiàn)、排除隱患，因此，未認定中山市華特機械廠對事故負有責任的行政責任，但是，中山市華特機械廠是否有違約或侵權等民事責任，以及本次事故中當事各方的其他法律權利與責任，建議各方當事人依據(jù)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

（一）加工生產線必須遵守安全用電原則。用電產品的安裝應符合相應產品標準的規(guī)定；I類設備使用時，應先確認其金屬外殼或構架已可靠接地，或已與插座內接地效果良好的保護接地極可靠連接，同時應根據(jù)環(huán)境條件加裝合適的電擊保護裝置；必須安裝防觸、漏電的剩余電流動作保護器，并做好運行維護工作；

（二）廠房租賃活動必須嚴格遵守相關的法律法規(guī)。生產經營單位將生產經營場所出租給相關單位或個人前，應確保相關單位或個人具備相應的資質；生產經營單位應當與承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改；

（三）要加強對生產設備安全性能的重視。生產經營單位購買、安裝和使用新設備前，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產教育和培訓；

（四）要高度重視安全管理工作，認真落實安全生產責任制。企業(yè)要把安全生產管理工作擺在特別重要的位置，從源頭抓起、逐級排查，把危險因素扼殺在萌芽之中；企業(yè)應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

（五）監(jiān)管部門要進一步加大巡查執(zhí)法力度。工商部門要加強對工貿行業(yè)的日常監(jiān)管，加大巡查執(zhí)法力度，堅決打擊無照違法經營行為。