一、事故經(jīng)過：
2013 年5 月6 日凌晨2 時45 分，空分分廠當班操作工楊雷巡檢一系列機組時發(fā)現(xiàn)汽輪機頂軸油泵出口壓力表從4MPa 到6MPa 波動，隨后向值班長張金昌匯報，班長立即到現(xiàn)場確認，發(fā)現(xiàn)盤車有異常聲響，于是值班長立即通知主控操作人員張強停止盤車，并將盤車打到手動模式。接著值班長張金昌安排班組人員將盤車電機保護罩拆下（盤車啟動信號解除），關閉盤車執(zhí)行機構儀表氣閥門，并按下現(xiàn)場盤車急停按鈕后進行手動盤車，手動盤車5 分鐘之后裝上盤車電機保護罩，開啟盤車執(zhí)行機構儀表氣閥門，恢復現(xiàn)場急停按鈕。值班長通知主控操作人員張強將盤車電機投自動模式，此時盤車電機未啟動，值班長懷疑盤車電機過流，立刻聯(lián)系電氣人員到現(xiàn)場查看，此時缸體內(nèi)部溫度高，為防止汽輪機大軸彎曲，需要立刻進行手動盤車，于是值班長安排班組人員將盤車電機保護罩拆下，關閉盤車執(zhí)行機構儀表氣閥門，按下現(xiàn)場盤車急停按鈕后再次進行手動盤車。這一期間班組現(xiàn)場人員一直在現(xiàn)場輪流進行手動盤車，4 時36 分盤車電機突然自啟，3 秒內(nèi)由0 速升到25.64 轉(zhuǎn)，維持8 秒后在6 秒內(nèi)轉(zhuǎn)速降為0，當時現(xiàn)場操作工正在手動盤車，盤車電機突然啟動，盤車手柄將操作工直接打到地面，值班長張金昌馬上聯(lián)系電氣檢修人員劉新堯，劉新堯回復在檢查過程中誤操作造成接觸器合閘。
二、事故原因分析：
（一）工藝人員安全意識不強，值班長掌控全局的觀念不夠。在緊急狀態(tài)下安全措施未做到位，在進行手動盤車前應要求電氣人員將電機斷電，如果時間不允許，為防止汽輪機大軸彎曲先按照操作規(guī)程進行手動盤車，在電氣人員到場后應立即要求先斷電再進行盤車，從而保證人身安全。
（二）電氣檢修人員在檢查盤車電機的故障時，沒有做安全措施，在檢查控制回路過程中應先將電機電源停掉，應該想到在未斷電機電源情況下檢查會發(fā)生電機自啟現(xiàn)象，由于自身業(yè)務素質(zhì)欠缺、經(jīng)驗不足，雙方缺乏有效溝通，聯(lián)系不緊密，在現(xiàn)場有人作業(yè)的情況下沒有將電機停電就檢查接觸器，從而導致電機自啟。由于這兩名電氣人員工作經(jīng)驗缺乏，在緊急檢修情況下，只想著故障檢查、排除，在檢查接觸器的過程中完全可以將一次電源停掉，再檢查控制回路。沒有按照兩票管理制度進行安全措施落實就盲目檢查，對可能造成的結果認識不夠，屬于業(yè)務知識和工作經(jīng)驗欠缺，安全意識不強，是導致此次事故發(fā)生的主要原因。
三、防范措施：
通過此次事故也暴露出在管理上的一些問題，電氣檢修人員現(xiàn)場檢修必須嚴格執(zhí)行《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》和大唐國際兩票管理辦法。在來不及辦理檢修票的情況下，安全措施不能落下，應及時了解檢修作業(yè)區(qū)域設備狀態(tài)、是否有人作業(yè)等情況。在今后的工作中應加強這方面的培訓學習，不斷提高檢修人員的業(yè)務素質(zhì)和安全認知水平，防止類似發(fā)生人生傷害事故發(fā)生，保證人員和設備安全。工藝人員在緊急狀態(tài)下，對設備造成的后果估計不足，缺乏判斷能力，今后需要加強對裝置的全面掌控能力，增強安全意識。此次事故電機的是380V 電機，如果是高壓電機，后果將不堪設想，兩個部門一定要深刻認識，不斷總結，并在全員范圍內(nèi)開展事故分析和學習，以此為戒，避免以后類似事故的發(fā)生，同時各工藝分廠也要加強對票證的理，要建立完善的臺賬，嚴格交接班制度，將制度落實到實處，從而保證人員和設備的安全，為公司各裝置安全穩(wěn)定運行奠定良好的基礎。