事故過程簡述
　　　2005年某月某日凌晨5：40左右，某電建公司一臺DBQ4000型塔式起重機(jī)在進(jìn)行受熱面管排吊裝時，由于塔機(jī)操作人員誤操作而發(fā)生了一起輕微人員傷害事故。
　　　前一日晚，吊裝單位安排上夜班，當(dāng)班起重指揮為B某、S某兩人，另有協(xié)作單位的五名安裝工。DBQ4000塔機(jī)當(dāng)班人員為操作工W某、L某和K某(18歲，臨時工)。其中W某為操作班長口頭指定夜班負(fù)責(zé)人，K某由于新上崗一個月左右，被安排為負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，臨時替換，不是主要操作人員。晚6：30左右，操作工K某按時來到現(xiàn)場，被夜班負(fù)責(zé)人W某安排上車操作。而W某本人與另一操作工L某私自商定一人上半夜上班，一人下半夜上班。上半夜基本由K某一人操作吊車。11：30左右為夜班吃飯時間，操作工 L某來到現(xiàn)場上車，W某則離開工地回家。但下半夜也基本由K某一人操作吊車，且L某于凌晨4：00左右也離開工地回到宿舍。
　　　凌晨5：10左右，起重工B某指揮將一組管排吊裝到安裝位置后穿銷子。10min后爐后兩個銷子已經(jīng)穿完，協(xié)作單位5名安裝工站在管排上開始穿吊桿銷子。又過了約 10min，突然，在起重工沒有發(fā)出起鉤信號情況下，大鉤吊著管排開始緩慢上升，安裝工，急忙喊起重工通知塔機(jī)操作工，兩名起重工立即用對講機(jī)不停地向吊車操作工喊話，要求“鉤停”，但吊車操作工無任何反應(yīng)，管排仍繼續(xù)緩慢上升，5名安裝工從管排上跳至附近的大板梁上，其中一人由于躲閃不及，左手腕被鋼絲繩擠傷。5：40左右，管排頂至上部聯(lián)箱后，吊車操作工才反應(yīng)過來，停止吊鉤起升。此時吊鉤吊著管排從穿銷子的位置上升了2．5m左右。事后查看，管排有三根管子被頂彎，三根吊桿被擠彎，上部聯(lián)箱臨時懸吊繩被擠斷三股，險些墜落。
事故原因分析
　　　(1)通過對事故當(dāng)事人調(diào)查了解到，操作工K某新上崗一個月左右，且還未取得操作證。當(dāng)日獨自進(jìn)行整個夜班操作后，在凌晨5：35左右，已極為疲勞，并基本處于迷糊、瞌睡狀態(tài)。在管排就位穿銷子、吊車暫停操作的間歇，K某手扶操作手柄打盹，誤動了吊鉤起升手柄，并長時間未對起重工發(fā)出的緊急停止信號做出反應(yīng)。因此，操作人員無證上崗、疲勞操作、誤動吊鉤起升操作手柄是發(fā)生事故的直接原因。
　　　(2)當(dāng)班操作工、夜班負(fù)責(zé)人W某及另一操作工L某在明知K某新上崗、還未取證的情況下，不聽從操作班長安排，私自脫崗，擅自安排K某一人操作，且不進(jìn)行監(jiān)護(hù)，是發(fā)生本次事故的主要原因。
　　　(3)塔機(jī)管理單位管理監(jiān)督不到位，造成勞動紀(jì)律渙散、當(dāng)班人員擅自脫崗、無證操，作等，對事故負(fù)有主要管理責(zé)任。
事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)
　　　這是一起在無人監(jiān)護(hù)情況下，由無證人員疲勞操作引起的塔式起重機(jī)主鉤誤操作致人受傷事故。從事故中應(yīng)汲取以下教訓(xùn)：
　　　紀(jì)律是完成一切工作的首要保證。該塔機(jī)管理單位雖然執(zhí)行了持證上崗和“定機(jī)、定崗、定人”制度，但是由于疏于對操作人員的監(jiān)督、管理，操作人員紀(jì)律渙散、擅自脫崗現(xiàn)象時有發(fā)生，使事故的發(fā)生成為必然。同時，在部分單位和行業(yè)存在搶工期情況，加班加點、三班運(yùn)行成為家常便飯，操作人員嚴(yán)重缺乏，使原有的每班定員人數(shù)不能得到保證，操作人員培訓(xùn)時間不夠就上崗、無證人員上崗頂班、延長勞動時間疲勞操作等等現(xiàn)象，給起重機(jī)械的安全使用埋下了隱憂。要想改變這種現(xiàn)狀，一方面要從操作人員本身素質(zhì)教育抓起，加強(qiáng)考核和監(jiān)督，用鐵的紀(jì)律、重獎重罰的手段，提高操作人員技術(shù)和思想水平；另一方面，管理單位更要牢固樹立“安全第一”思想，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的有關(guān)法規(guī)，保證每班定員人數(shù)，杜絕無證上崗現(xiàn)象，合理安排勞動時間，不能因為搶工期而不顧安全。
反事故措施與預(yù)防
　　　(1)對操作人員進(jìn)行勞動紀(jì)律、安全法規(guī)和愛崗敬業(yè)教育，使他們遵紀(jì)守規(guī)、愛崗敬業(yè)成為自覺行為。
　　　(2)制訂嚴(yán)格的監(jiān)督考核和獎懲制度并予以執(zhí)行。對操作人員進(jìn)行不定期的檢查、分別從愛崗敬業(yè)、操作技能水平、遵紀(jì)守規(guī)情況等方面進(jìn)行認(rèn)真考核和評比，并進(jìn)行重獎重罰。
　　　(3)施工組織單位和起重機(jī)管理單位要合理安排勞動時間和人員配備，確保“三定”制度的落實，杜絕無證上崗現(xiàn)象和疲勞操作。
　　　(4)起重機(jī)操作人員在身體不適或精神不佳時，應(yīng)主動向車長或班長反映，不得繼續(xù)操縱起重機(jī)；車長或班長應(yīng)密切關(guān)注操作人員的狀況，發(fā)現(xiàn)身體不適或精神不佳時，應(yīng)停止其上機(jī)操作。嚴(yán)禁操作人員酒后操作。