1、事故經(jīng)過

2015年8月16日16時(shí)25分許，勝利石油工程公司井下作業(yè)公司壓裂大隊(duì)壓裂3隊(duì)在河口采油廠大北15-更9井壓裂施工過程中壓裂液噴出，致使河口采油廠5名員工受傷，其中1人因胸部擠壓傷送醫(yī)院搶救無效死亡，其余4人輕傷。

2、原因分析

（1）直接原因

壓裂施工頂替結(jié)束后，在壓裂車未全部熄火的情況下，現(xiàn)場施工人員關(guān)閉井口閥門時(shí)，井口壓力波動(dòng)、裝置晃動(dòng)，造成一根地錨被拔出和由壬撕裂，高壓流體從由壬裂口處噴出，導(dǎo)致井口操作人員傷亡。

（2）間接原因

一是未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)要求。地錨的使用無論是類型、安裝數(shù)量及安裝位置等均不符合設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)（Q/SL 0225.1-2001）的要求；壓裂簡易井口及其連接方式不符合集團(tuán)公司標(biāo)準(zhǔn)Q/SH 1020-2012的相關(guān)要求。

二是現(xiàn)場施工本質(zhì)安全性差。由壬未進(jìn)行有效的探傷檢測，斷口有疑似缺陷；高壓井口管匯及附件檢維修管理存在漏洞。

三是規(guī)程制度不健全，執(zhí)行不到位。重點(diǎn)施工驗(yàn)收、設(shè)計(jì)審查、井口交接、設(shè)備管理等制度不健全，執(zhí)行不到位。

四是主體責(zé)任不落實(shí)。重點(diǎn)施工綜合協(xié)調(diào)及全過程監(jiān)管的責(zé)任履行不到位，未明確交叉作業(yè)的責(zé)任主體。上井人員現(xiàn)場工作職責(zé)不明確。

五是對重點(diǎn)特種作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控不足，沒有落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。