【簡(jiǎn)述】2004年10月24日，某電廠在拉運(yùn)鍋爐墻皮時(shí)，由于架子車整體失去平衡，防護(hù)設(shè)施不完善，造成一名臨時(shí)工高處墜落死亡。
【事故經(jīng)過(guò)】某發(fā)電廠多種經(jīng)營(yíng)總公司下屬綜合公司承擔(dān)更換2號(hào)爐高溫預(yù)熱器工作雇用的民工，由電廠多種經(jīng)營(yíng)總公司與21名民工簽訂了臨時(shí)用工合同，合同期限為2004年8月25日至10月30日，合同由市人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局簽證。民工報(bào)到后，結(jié)合實(shí)際組織安全教育，主要學(xué)習(xí)了《電業(yè)安全工作規(guī)程》和進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的有關(guān)規(guī)定，考試、考核合格之后，分配到檢修班參與更換2號(hào)爐高溫預(yù)熱器工作。
2004年10月23日17時(shí)23分，2號(hào)機(jī)組大修結(jié)束并網(wǎng)發(fā)電。10月24日，進(jìn)行整理、搬運(yùn)墻皮（瓦楞板0.9米×2米×1毫米鐵皮,俗稱：墻皮，每塊墻皮約重15.6千克），檢修班副班長(zhǎng)李某某向職工張某某（擔(dān)任監(jiān)護(hù)人）及四名民工具體布置了清理、搬運(yùn)墻皮的工作，并進(jìn)行了口頭安全交底，強(qiáng)調(diào)工作注意事項(xiàng)。
14時(shí)30分，監(jiān)護(hù)人張某某帶領(lǐng)4名民工進(jìn)行此項(xiàng)工作，第一趟、第二趟搬運(yùn)工作完成后，裝第三車時(shí)間約為15時(shí)30分，拉運(yùn)第三趟時(shí)裝了18塊墻皮（約重280千克），墻皮是順向平（疊）放在架子車子上的，沒(méi)有固定，15時(shí)50分左右，由民工吳某拉著架子車由3號(hào)爐側(cè)（北邊）向2號(hào)爐側(cè)（南邊）行走，民工吳某、程某在西邊（右側(cè)）推車，民工吳某某（死者）在東邊（左側(cè)）推車，監(jiān)護(hù)人張某某在裝車后整理余下的墻皮，隨后跟車，民工吳某將架子車由南向東轉(zhuǎn)向的過(guò)程中墻皮滑落，架子車整體失去平衡，墻皮向西滑落，將架子車向東擠去，吳某某從4號(hào)皮帶間屋頂（28米處）墜落至給粉機(jī)平臺(tái)（14米處），險(xiǎn)情發(fā)生，監(jiān)護(hù)人立即下樓梯找人，電話報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，組織救人。廠職工醫(yī)院值班大夫等人，立即用救護(hù)車把吳某某送至醫(yī)院進(jìn)行搶救。17時(shí)30分,吳某某搶救無(wú)效死亡。
【事故原因】
1. 作業(yè)人員沒(méi)有將墻皮固定到架子車上，錯(cuò)誤的將架子車?yán)接形ｋU(xiǎn)因素的4號(hào)皮帶除塵器東側(cè)（爐側(cè)），致使架子車整體失去平衡，是造成此次事故的直接原因。
2. 4號(hào)皮帶間屋面原設(shè)計(jì)沒(méi)有防護(hù)欄桿，又未設(shè)臨時(shí)防護(hù)措施，是造成此次事故的間接原因。
3. 集團(tuán)公司《工作票、操作票使用和管理標(biāo)準(zhǔn)》從7月1日已開(kāi)始實(shí)施，要求“兩票”的使用和管理要做到標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，但由于對(duì)集團(tuán)公司“兩票”標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定中“任何作業(yè)人員（除嚴(yán)重危急人身、設(shè)備安全的情況下）都無(wú)權(quán)無(wú)票作業(yè)”，認(rèn)識(shí)上有一定的差距，理解不夠準(zhǔn)確，因此在執(zhí)行過(guò)程中認(rèn)為只要與運(yùn)行設(shè)備無(wú)關(guān)的檢修準(zhǔn)備工作不需要辦理工作票，這次作業(yè)屬于簡(jiǎn)單的搬運(yùn)工作，當(dāng)事人錯(cuò)誤地認(rèn)為不需要辦理工作票手續(xù)。暴露了在轉(zhuǎn)變、更新思想觀念上仍然沒(méi)有跟上集團(tuán)公司的步伐，老企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)主義和習(xí)慣勢(shì)力仍然存在，規(guī)范化管理、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)工作進(jìn)程滯后，仍停留在過(guò)去的基礎(chǔ)上，是造成此次事故的間接原因。
4. 執(zhí)行《安全危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控工作管理制度》不認(rèn)真。該制度4.2.1條“根據(jù)作業(yè)特點(diǎn)，如高處作業(yè)、交叉作業(yè)……，可能帶來(lái)的危險(xiǎn)后果，采取可靠防護(hù)措施”，該項(xiàng)工作前對(duì)作業(yè)環(huán)境存在高處墜落的危險(xiǎn)源沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)作業(yè)環(huán)境特別是4號(hào)皮帶間屋面爐側(cè)沒(méi)有安全防護(hù)欄桿，未采取必要的臨時(shí)安全防護(hù)措施。工作監(jiān)護(hù)人只在口頭上對(duì)民工進(jìn)行了危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控，既沒(méi)有進(jìn)行書(shū)面分析，也沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際采取可靠防護(hù)措施，是造成此次事故的間接原因。
5. 整個(gè)搬運(yùn)過(guò)程組織不力。工作前分場(chǎng)安排工作以及具體布置此項(xiàng)任務(wù)的副班長(zhǎng)對(duì)存在的危險(xiǎn)源分析不到位，對(duì)作業(yè)環(huán)境中存在高處墜落的危險(xiǎn)因素沒(méi)有足夠地認(rèn)識(shí)，工作監(jiān)護(hù)人對(duì)本次搬運(yùn)墻皮的工作可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素分析估計(jì)不足，對(duì)作業(yè)人員分工組織不力，造成民工工作隨意，組織混亂，是造成此次事故的間接原因。
6. 安全性評(píng)價(jià)整改措施落實(shí)不及時(shí)。由于4號(hào)皮帶間屋面原設(shè)計(jì)沒(méi)有防護(hù)欄桿，在安全性評(píng)價(jià)自查和中國(guó)大唐集團(tuán)公司安評(píng)專家檢查中，均發(fā)現(xiàn)該屋面東側(cè)無(wú)防護(hù)遮欄，是一處裝置性安全隱患，該廠已經(jīng)制定了整改方案，但未及時(shí)落實(shí)，是造成此次事故的間接原因。
【防范措施】
1. 對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行全面檢查，并重點(diǎn)檢查腳手架、高處作業(yè)平臺(tái)、孔洞、蓋板及交叉作業(yè)防護(hù)措施等，做到逐個(gè)排查，認(rèn)真消除存在的隱患和問(wèn)題。
2. 對(duì)外包工程人員進(jìn)行安全教育，組織學(xué)習(xí)《電業(yè)安全工作規(guī)程》、《臨時(shí)用工安全管理制度》和相關(guān)安全生產(chǎn)知識(shí)。
3. 對(duì)各單位臨時(shí)用工進(jìn)行清查、清退，原則上不得雇傭臨時(shí)工，嚴(yán)禁直接雇傭臨時(shí)工。
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